Prevalencia y factores asociados con la nefritis lúpica en pacientes venezolanos.
https://doi.org/10.46856/grp.10.et098
Citar como:
Aponte IF, García-Francis MV, García-Becerra JA, Fuentes-Silva YJ, Tovar-Bastidas DB, Nieto - Barrios JC, et al.. Prevalence and factors associated with lupus nephritis in Venezuelan patients [Internet]. Global Rheumatology. Vol 2 / Jul - Dic [2021]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.et098
Tablas
1245 Vistas
Licencia
Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution (CC .BY. NC-4). Esta permitido copiar y redistribuir el material en cualquier medio o formato. Remezclar, transformar y construir a partir del material . Usted debe dar crédito de manera adecuada, brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios. Puede hacerlo en cualquier forma razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen el apoyo de la licenciante. Usted no puede hacer uso del material con propósitos comerciales.
Prevalencia y factores asociados con la nefritis lúpica en pacientes venezolanos.
Introducción / Objetivo. Existen datos limitados sobre la nefritis lúpica provenientes de países latinoamericanos individuales. Evaluamos la prevalencia y los factores asociados con la nefritis lúpica en una muestra de pacientes venezolanos con lupus eritematoso sistémico (LES).
Métodos. Estudio transversal realizado en 406 pacientes con LES de un centro terciario en Caracas, clasificados según los criterios del Colegio Americano de Reumatología de 1982. Las variables evaluadas incluyeron datos sociodemográficos, consumo de tabaco y alcohol, características clínicas, tratamiento y pruebas inmunológicas. La nefritis lúpica se definió como proteinuria persistente (≥ 0,5 g por día), sedimento urinario activo más una característica inmunológica, ya sea hipocomplementemia o presencia de anticuerpos anti-dsDNA. Se utilizó un análisis de regresión logística para estimar la razón de probabilidades (OR) de los factores asociados con la nefritis lúpica.
Resultados. El 33% de los pacientes fueron clasificados como portadores de nefritis lúpica. El análisis de regresión logística mostró que, por cada incremento de un año en la edad, la OR de presentar nefritis lúpica fue de 0,97 (Intervalo de Confianza [IC] del 95%, 0,95–0,98) y, por cada año adicional en la duración de la enfermedad, la OR fue de 0,96 (IC 95%, 0,94–0,99). El consumo actual de alcohol, la presencia alguna vez de anticuerpos anti-dsDNA, la actividad lúpica concurrente y el daño orgánico acumulado se asociaron significativamente con la nefritis lúpica.
Conclusión. La nefritis lúpica se asoció con menor edad y menor duración de la enfermedad. A pesar de tratarse de una población de alto riesgo por raza/etnia y ubicada en una región geográfica de alta prevalencia, los pacientes venezolanos mostraron una proporción más baja de nefritis lúpica, más cercana a la observada en pacientes de ascendencia europea. Esto sugiere que la manifestación renal del lupus puede no ser uniforme y puede variar incluso dentro de países latinoamericanos individuales que comparten raza/etnia y geografía comunes.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica que afecta predominantemente a mujeres jóvenes en todo el mundo (1). Se caracteriza por una pérdida de tolerancia a los autoantígenos, lo que conduce a una respuesta inflamatoria crónica impulsada por la participación entrelazada de las ramas innata y adaptativa del sistema inmunológico, con el potencial de afectar múltiples órganos y sistemas (2). La prevalencia y la gravedad de la enfermedad varían según la raza, la etnia, el nivel socioeconómico (NSE) y la región geográfica (1). Las personas de ascendencia africana presentan la mayor incidencia y prevalencia (1, 3, 4). La población mestiza de América Latina es una mezcla de componentes genéticos y culturales europeos, afroamericanos e indígenas americanos, con proporciones que varían entre regiones e incluso dentro de países específicos (5). Los pacientes de América Latina presentan una prevalencia de nefritis lúpica que es intermedia entre la observada en poblaciones afroamericanas y caucásicas (1). En Venezuela, se ha estimado que la prevalencia del LES es de 70 por cada 100.000 habitantes (1,6). Se sabe que los pacientes de origen afroamericano e hispano presentan formas más graves de la enfermedad, por razones relacionadas con, aunque no exclusivamente determinadas por, factores de NSE (7,8). El estudio del Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus (GLADEL), una cohorte multinacional de 1.214 pacientes con LES en 9 países latinoamericanos (9), encontró que los pacientes mestizos y afroamericanos presentaban una enfermedad más grave, incluida una mayor frecuencia de nefritis lúpica, en comparación con los pacientes blancos latinoamericanos (10). Hallazgos similares fueron reportados previamente en el estudio LUpus in MInorities: NAture versus nurture (LUMINA), un estudio multiétnico que incluyó pacientes hispanos residentes en Estados Unidos (11).
La nefritis lúpica (NL) es una de las manifestaciones más comunes y graves en los pacientes con LES. La prevalencia de nefritis en el LES varía significativamente según la raza y la etnia (12). América Latina es una vasta región geográfica con una población que comparte diversas características fenotípicas, étnicas y culturales. Sin embargo, la mezcla étnico/racial no ha ocurrido en la misma medida en toda la región, lo que ha dado lugar a subestructuras genéticas variables que pueden influir en la expresión clínica de la enfermedad en los distintos países latinoamericanos (13). Por ejemplo, la ascendencia genética de los argentinos se compone aproximadamente de un 80% de origen europeo, 18% amerindio y 2% africano (14). Las poblaciones mestizas del Perú presentan una firma ancestral nativa americana distintiva (15); Puerto Rico y Colombia presentan niveles más altos de genes de ascendencia europea en comparación con la ascendencia nativa americana que las poblaciones mestizas de México y Perú (16). La mayoría de la población mestiza venezolana vive actualmente en áreas urbanas y, según análisis con marcadores autosómicos, del cromosoma Y y del ADN mitocondrial, muestra un predominio de componente genético europeo (40–65%), seguido por amerindio (20–35%) y africano (10–20%) (17). Esta subestructura genética heterogénea, así como la influencia de factores ambientales locales relacionados con diferencias socioculturales a lo largo de la extensa región latinoamericana, pueden influir en el riesgo y la expresión clínica de la enfermedad entre los distintos países. Por ejemplo, la ascendencia nativa americana afecta la prevalencia de variables respiratorias en individuos mestizos mexicanos (16). El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia e identificar los factores asociados con la NL en una muestra de pacientes venezolanos con LES. Se planteó la hipótesis de que, dada su subestructura genética y contexto ambiental, los pacientes venezolanos con lupus podrían presentar características clínicas distintivas, incluido el compromiso de órganos blanco, en comparación con lo reportado en otras poblaciones latinoamericanas de pacientes.
Diseño del estudio
Este fue un estudio observacional y transversal que incluyó a 406 pacientes consecutivos atendidos en la División de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas, Venezuela, durante el período comprendido entre 2013 y 2017.
Población de pacientes y evaluación clínica
Se clasificó como portadores de LES a los pacientes mayores de 18 años que cumplían con 4 o más de los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1982 (18). Todos los pacientes fueron entrevistados y examinados en el momento de su inclusión, siguiendo un protocolo detallado para recolectar datos sociodemográficos, clínicos y de laboratorio al inicio del estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Universitario de Caracas (protocolo #24/2013), y todos los participantes firmaron un consentimiento informado por escrito.
Sociodemografía
Se recolectaron datos sobre edad, sexo, años de educación formal y estado civil. El nivel socioeconómico (NSE) se determinó utilizando la escala de Graffar modificada (19), que incluye cinco categorías del 1 al 5 en orden descendente de NSE. Estas se agruparon en tres variables, resultando en una escala de NSE de Graffar de 1 a 3, siendo el nivel 3 correspondiente a pobreza.
Características clínicas
Se recolectaron datos sobre duración de la enfermedad, edad de inicio, hallazgos clínicos y de laboratorio, antecedentes familiares de lupus, comorbilidades (hipertensión, dislipidemia y diabetes mellitus), índice de masa corporal (IMC: peso en kilogramos dividido por la estatura en metros al cuadrado) y modalidad de tratamiento. La actividad de la enfermedad en el momento de la entrevista se evaluó mediante el índice SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (20); se utilizó un valor de corte ≥6 para definir enfermedad activa. La acumulación de daño se evaluó mediante el índice de daño SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology) (21) como una variable binaria (No = 0, Sí = >0) o continua.
Se clasificó a los pacientes en el subgrupo de lupus neuropsiquiátrico si presentaban al menos uno de los componentes definidos en los criterios del ACR para manifestaciones neuropsiquiátricas, divididos en componentes centrales y periféricos (22). La clasificación en los subgrupos mucocutáneo (manifestaciones cutáneas y úlceras orales) y hematológico se realizó si los pacientes cumplían al menos uno de los criterios correspondientes del ACR de 1982 para LES al momento de la inclusión.
Las pruebas de laboratorio se obtuvieron dentro de los tres meses previos al ingreso al estudio. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se calculó en ml por minuto por 1.73 m². Los anticuerpos antinucleares (ANA) se evaluaron mediante inmunofluorescencia indirecta en células Hep-2; los anticuerpos anti-dsDNA se analizaron utilizando la prueba de inmunofluorescencia con Crithidia luciliae (CLIFT); el anticoagulante lúpico se midió mediante el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido y el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT); todos los demás autoanticuerpos se detectaron utilizando ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) disponibles comercialmente. Se definió positividad inmunológica si el paciente presentó al menos dos resultados positivos separados por un mínimo de seis meses durante el curso de la enfermedad. Se consideraron bajos los niveles de C3 y C4 si eran <60 mg/dL y <15 mg/dL, respectivamente.
El diagnóstico de nefritis lúpica (NL) se estableció si el paciente cumplía con los criterios revisados del ACR para NL, que consisten en proteinuria persistente ≥0.5 g por día más sedimento urinario activo, junto con una característica inmunológica adicional: hipocomplementemia o presencia de anticuerpos anti-dsDNA (23). Los criterios de exclusión para la clasificación en el subgrupo renal incluyeron litiasis renal (N = 25), hidronefrosis (N = 2), enfermedad renal poliquística (N = 2) y antecedentes de cáncer renal (N = 1), dejando un total de 376 pacientes. Otros 23 pacientes no contaban con datos urinarios suficientes para su clasificación, resultando en un total final de 353 pacientes analizados en el subgrupo de lupus renal.
Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas incluyeron medias o medianas con sus respectivas desviaciones estándar y rangos intercuartílicos. Se utilizaron pruebas t y chi-cuadrado para evaluar las diferencias en las características sociodemográficas y clínicas según la presencia de enfermedad renal. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar la asociación de la NL con características sociodemográficas, consumo actual de tabaco y alcohol, comorbilidades, datos de laboratorio y características clínicas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico Stata15 (StataCorp. LLC, Stata Statistical Software: Release 15. College Station, TX).
La muestra incluyó un total de 406 pacientes. La edad promedio fue de 41,0 ± 12,2 años; el 95% eran mujeres, el 98% de etnia hispana; el promedio de años de escolaridad fue de 11,9 ± 4,0. La mayoría de los pacientes eran solteros (48%) y el 29% fueron clasificados en el nivel 3 de pobreza según la escala socioeconómica de Graffar (Tabla 1).
Características clínicas
La duración promedio de la enfermedad fue de 10,0 ± 8,2 años; la edad al inicio de la enfermedad fue de 30,9 ± 11,3 años. Los criterios acumulados más comunes del ACR de 1982 al momento de la inclusión fueron: artritis (89%), eritema malar (60%), fotosensibilidad (57%), enfermedad renal (43%), úlceras orales (42%) y trastornos hematológicos (40%). Las manifestaciones cutáneo-mucosas, hematológicas y neurológicas del lupus se observaron en el 87%, 40% y 14% de los pacientes, respectivamente. El puntaje promedio en el índice SLEDAI fue de 5,2 ± 5,6, y la proporción de pacientes clínicamente activos al momento de la inclusión en el estudio (SLEDAI ≥ 6) fue del 41%; el puntaje promedio en el índice SLICC-DI fue de 0,8 ± 1,4, y el 43% de los pacientes presentaron un SLICC-DI > 0. Al momento del estudio, el 94% de los pacientes tomaban prednisona oral; el 77% tomaba antipalúdicos, el 23% micofenolato mofetilo y el 21% azatioprina (Tabla 1).
Los ANA fueron positivos en el 97% de los casos, seguidos por anticuerpos anti-DNA (51%), anti-Sm (35%), anti-Ro (35%), anti-RNP (23%) y anti-La (17%). Se observaron anticuerpos antifosfolípidos en el 23% de los casos. Los niveles séricos promedio de C3 y C4 fueron de 75,8 ± 42,7 mg/dL y 20,6 ± 12,1 mg/dL, respectivamente.
Nefritis lúpica
De los 353 pacientes con datos completos para el análisis de enfermedad renal, 117 (33%) fueron clasificados con nefritis lúpica al momento de ingresar al estudio. La depuración promedio de creatinina fue de 106,1 ± 51,8 ml/min, el eGFR promedio fue de 101,6 ± 38,4 ml/min/1,73 m² de superficie corporal, y la mediana de excreción urinaria de proteínas en 24 horas fue de 0,18 g (rango intercuartílico 75–25: 0,08–0,42). En 65 pacientes se realizó biopsia renal, y se observó mayor frecuencia de clase II (27,6%), seguida por clase IV (21,5%), clase I (20,0%), clase V (16,9%) y clase III (13,85%). En la población total del estudio, 24 pacientes (5,9%) presentaron proteinuria persistente > 3,5 g en 24 horas y 8 (1,9%) tenían enfermedad renal terminal.
En comparación con los pacientes sin compromiso renal, aquellos con nefritis lúpica fueron significativamente más jóvenes [38,4 vs 42,6 años (promedio ± desviación estándar, valor p = 0,001)], presentaban mayor frecuencia de consumo actual de alcohol (33%), menor duración de la enfermedad, mayor frecuencia de positividad previa para anticuerpos anti-DNA, mayor actividad lúpica concurrente, mayor daño orgánico acumulado y mayor probabilidad de haber recibido pulsos intravenosos de ciclofosfamida o metilprednisolona (Tabla 2).
El análisis de regresión logística mostró una disminución del 2,8% y del 3,0% en la probabilidad de presentar nefritis lúpica por cada año adicional de edad y de duración de la enfermedad, respectivamente (Tabla 3). El consumo actual de alcohol (OR = 1,64; IC 95% = 1,00–2,68), la positividad alguna vez para anticuerpos anti-dsDNA (OR = 30; IC 95% = 14,7–61,3), SLEDAI ≥ 6 (OR = 4,95; IC 95% = 3,06–8,03) y SLICC-DI > 0 (OR = 2,32; IC 95% = 1,46–3,69) fueron factores independientemente asociados con el lupus renal.
Examinamos la prevalencia de la nefritis lúpica (NL) y los factores asociados en pacientes venezolanos con lupus eritematoso sistémico (LES) atendidos en un centro terciario en Caracas. Encontramos que la prevalencia de NL fue menor a la esperada y mayor en pacientes más jóvenes y con menor duración de la enfermedad. El consumo de alcohol, la positividad alguna vez para anticuerpos anti-dsDNA, la actividad de la enfermedad y el daño orgánico acumulado también se asociaron con NL.
El sexo femenino predominó en una proporción de 9:1, como se observa a nivel mundial (1, 24), y de forma similar a lo previamente reportado en pacientes hispanos (25). La edad promedio de inicio de la enfermedad en nuestros pacientes se ubicó entre los 15 y 45 años, como es típico en poblaciones con LES a nivel mundial (1) y en pacientes hispanos (8, 9). El promedio de años de escolaridad fue comparable con los hallazgos de los estudios GLADEL en América Latina y el subgrupo mestizo del estudio LUMINA. Una proporción menor de nuestros pacientes, 29%, fue clasificada en el nivel de pobreza del NSE, frente al 63% en el subgrupo mestizo de GLADEL (9) y el 39% en el subgrupo mestizo de LUMINA (11). La frecuencia de fumadores actuales, pacientes con diabetes como comorbilidad y el IMC promedio fueron comparables con los de la serie multinacional y multirracial del estudio SLICC (26).
La distribución de manifestaciones clínicas en nuestra serie fue comparable con la de un gran registro nacional de pacientes españoles con lupus (27) y las cohortes GLADEL y PROFILE (9, 28), salvo por una mayor frecuencia de manifestaciones hematológicas y enfermedad renal en estas dos últimas. Los síntomas musculoesqueléticos son la manifestación más prevalente del LES, afectando hasta al 95% de los pacientes, seguidos por las manifestaciones mucocutáneas (9, 27–31). La serositis, así como las manifestaciones renales y neurológicas, predominan en pacientes afroamericanos (1). La progresión hacia enfermedad renal terminal ocurre con mayor frecuencia entre pacientes afroamericanos (1, 32) e hispanos (33). Curiosamente, la NL se observó en una menor proporción de nuestros pacientes (33%) en comparación con el subgrupo hispano de PROFILE (59%) (28) y la cohorte GLADEL (52%) (9), y más cercana a la proporción del 34% en pacientes blancos del registro nacional español de LES (27), 31,9% en el Registro de Míchigan (29) y 39,5% del Proyecto de Vigilancia de Lupus en California (30). Es posible que los criterios más estrictos utilizados en nuestro estudio para definir enfermedad renal —incluyendo la necesidad de un criterio inmunológico de actividad de enfermedad (presencia de anti-DNA o niveles bajos de complemento) (23)— puedan explicar estas diferencias. Sin embargo, incluso al usar los criterios originales, menos estrictos, del ACR de 1982 para enfermedad renal, la proporción de nuestros pacientes con NL fue del 43%, aún inferior a la descrita en otras cohortes hispanas.
Se sabe que los genes de ascendencia europea protegen contra la enfermedad renal en pacientes con lupus (1, 9, 28, 34–36). Por tanto, es posible que la subestructura genética de nuestra población de pacientes, con un componente europeo relativamente alto (17), pueda explicar parcialmente estos hallazgos. La ola migratoria más reciente desde Europa hacia Venezuela después de la Segunda Guerra Mundial contribuyó aún más a este componente genético, tras sucesivas oleadas anteriores desde España, Alemania y Córcega durante la época colonial y poscolonial (17).
Cabe destacar que, en la submuestra limitada de nuestros pacientes con biopsia renal (N = 65), solo el 21% presentaba glomerulonefritis tipo IV, la forma más agresiva de nefropatía lúpica; además, solo el 6% de la población total del estudio presentaba proteinuria persistente en rango nefrótico y solo el 2% había alcanzado el estadio de enfermedad renal terminal al momento de la inclusión. No se puede descartar una posible selección sesgada de pacientes para biopsia renal, priorizando aquellos con evidencia clínica menos contundente de NL frente a aquellos con enfermedad renal manifiesta, como explicación para la baja proporción de formas severas de NL. En comparación con el subgrupo hispano del estudio LUMINA y el subgrupo mestizo del GLADEL, una proporción relativamente menor de nuestros pacientes (29%) fue clasificada en el nivel de pobreza del NSE, otra variable asociada con mayor riesgo de enfermedad renal (37–39). Sin embargo, al igual que en un estudio multiétnico de lupus (36), no encontramos efecto del NSE sobre la predisposición a enfermedad renal, lo que podría explicarse por el diseño transversal de nuestro estudio. Además, los datos del estudio LUMINA apoyan la noción de que los factores genéticos prevalecen sobre el nivel socioeconómico en la susceptibilidad a la enfermedad renal (11).
Una edad promedio más baja y una menor duración de la enfermedad se asociaron con una mayor frecuencia de NL, como se ha reportado previamente en pacientes hispanos (1, 10, 39). La relación entre el alcohol y el riesgo de lupus ha sido un tema controvertido, con un estudio que muestra un efecto protector moderado (40) y otro que no muestra ningún efecto (41).
La actividad clínica de la enfermedad y el daño orgánico acumulado se correlacionaron con la presencia de NL en nuestro estudio, en consonancia con informes previos (8, 20, 42, 43). Sin embargo, una proporción menor de nuestros pacientes (43%) presentó daño tisular acumulado, en comparación con los hispanos y afroamericanos de la cohorte LUMINA (61% y 51%, respectivamente).
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen su diseño transversal, que puede ocultar el papel de los factores sociodemográficos y clínicos en conferir el riesgo de NL a lo largo del tiempo; la realización del estudio en un hospital de referencia terciaria, lo que limita su generalización; y la baja proporción de pacientes con confirmación histológica de NL. Sus fortalezas incluyen la homogeneidad racial/étnica de la población estudiada; el carácter de país único que permite evaluar las especificidades de la interacción entre factores culturales y genéticos dentro de una misma población; y la ubicación de Venezuela en el Caribe, una región conocida de alto riesgo para NL, lo cual sirve como prueba para la influencia del ambiente.
En resumen, la prevalencia de nefritis lúpica fue menor de lo esperado para una población hispana con LES. Los factores independientes asociados con la enfermedad renal lúpica fueron la edad, la duración de la enfermedad, el consumo actual de alcohol, la positividad alguna vez para anticuerpos anti-DNA, la actividad lúpica y el daño tisular acumulado. La menor frecuencia de enfermedad renal observada en pacientes venezolanos, en comparación con otras poblaciones hispanas con lupus, resalta la necesidad de examinar las diferencias en la expresión clínica del LES dentro de países latinoamericanos individuales.
En resumen, la prevalencia de nefritis lúpica fue menor de lo esperado para una población hispana con lupus eritematoso sistémico (LES). Los factores independientes asociados con la enfermedad renal lúpica fueron la edad, la duración de la enfermedad, el consumo actual de alcohol, la presencia previa de anticuerpos anti-DNA, la actividad de la enfermedad lúpica y el daño tisular acumulado. La menor frecuencia de enfermedad renal observada en pacientes venezolanos, en comparación con otras poblaciones hispanas con LES, resalta la necesidad de examinar las diferencias en la expresión clínica del LES dentro de cada país latinoamericano.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
No se recibió financiación específica de sectores públicos, comerciales o sin fines de lucro para el trabajo descrito en este artículo.
1. Carter EE, Barr SG, Clarke AE (2016) The global burden of SLE. Prevalence, health disparities and socioeconomic impact. Nat Rev Rheumatol 12:605-620. doi:10.1038/nrrheum.2016.137.
2. Tsokos G (2020) Autoimmunity and organ damage in SLE. Nat Immunol 21:605–614. doi.org/10.1038/s41590-020-0677-6.
3. Rees F, Doherty M, Garinge MJ, Lanyon P, Zhang W (2017) The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus. A systematic review of epidemiological studies. Rheumatology 56:1945-1961. doi:10.1093/rheumatology/kex260
4. Borchers AT, Naguwa SM, Shoenfeld Y, Gershwin ME (2010). The geoepidemiology of systemic lupus erythematosus. Autoimmunity Rev 9:A277-A287. doi:10.1016/j.autrev.2009.12.008
5. González Burchard E, Borrell LN, Choudhry S, et al (2005) Latino populations: A unique opportunity for the study of race, genetics, and social environment in epidemiological research. Am J Public Health 95:2161–2168. doi:10.2105/AJPH.2005.068668
6. Granados Y, Cedeño L, Rosillo C, et al (2015). Prevalence of musculoskeletal disorders and rheumatic diseases in an urban community in Monagas state, Venezuela: a COPCORD study. Clin Rheumatol 34:871-877. DOI 10.1007/s10067-014-2689-9
7. Gómez-Puerta JA, Barbhaiya M, Guan H, Feldman, Alarcón GS, Costenbader KH (2015) Racial/Ethnic Variation in All-Cause Mortality among U.S. Medicaid Recipients with Systemic Lupus Erythematosus: A Hispanic and Asian Paradox. Arthritis Rheumatol. 67:752–760. doi:10.1002/art.38981.
8. Fernández M, Alarcón GS, Calvo-Alén J, et al (2007) A Multiethnic, Multicenter cohort of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) as a model for the study of ethnic disparities in SLE. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res) 57:576-584. DOI 10.1002/art.22672
9. Pons-Estel BA, Catoggio LJ, Cardiel MH, et al (2004). The GLADEL Multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients with systemic lupus erythematosus. Ethnic and disease heterogeneity among ‘‘Hispanics’’. Medicine 83:1–17. doi: 10.1097/01.md.0000104742.42401.e2.
10. Pons-Estel GJ, Alarcón GS, Burgos PI, et al (2013) Mestizos with systemic lupus erythematosus develop renal disease early while antimalarials retard its appearance: Data from a Latin American Cohort. Lupus 22:899-907. doi:10.1177/0961203313496339.
11. Alarcón GS, Bastian HM, Beasley TM, et al (2006) Systemic lupus erythematosus in a multi-ethnic cohort (LUMINA): contributions of admixture and socioeconomic status to renal involvement. Lupus 15:26–31. doi:10.1191/0961203306lu2260oa.
12. Almaani S, Meara A, Rovin BH (2017) Update on lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 12:825-835. doi.org/10.2215/CJN.05780616
13. Healy ME, Hill D, Berwick M, Edgar H, Gross J, Hunley K (2017) Social-group identity and population substructure in admixed populations in New Mexico and Latin America. Plos One 12:e0185503. doi: 10.1371/journal.pone.0185503.
14. Seldin MF, Tian C, Shigeta R, et al (2007). Argentine population genetic structure: Large variance in Amerindian contribution. Am J Phys Anthropol 132:455-462.
15. Harris DN, Song W, Shetty AC, et al (2018) Evolutionary genomic dynamics of Peruvians before, during, and after the Inca empire. Proc Natl Acad Sci 115: E6526-E6535.
16. Moreno-Estrada A, Gravel S, Zakharia F, et al (2013) Reconstructing the population genetic history of the Caribbean. PLoS Genet 9:e1003925. doi:10.1371/journal.pgen.1003925
17. Castro de Guerra D, Figuera Pérez C, Izaguirre MH, et al (2011). Gender differences in ancestral contribution and admixture in Venezuelan populations. Human Biol 3:345-361
18. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al (1982). The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 25:1271-7. doi: 10.1002/art.1780251101.
19. Méndez Castellano, H., Méndez, M. C. D (1994) Sociedad y estratificación: método Graffar-Méndez Castellano, Caracas, Venezuela, Fundacredesa.
20. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, Caron D, Chang CH (1992) Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum 35:630-640. doi.org/10.1002/art.1780350606
21. Gladman D, Ginzler E, Goldsmith C, et al (1996) The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 39:363-369. doi: 10.1002/art.1780390303
22.The American College of Rheumatology Nomenclature and Case Definitions for Neuropsychiatric Lupus Syndromes (1999) Arthritis Rheum 42:599-608. doi: 10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F
23. Dooley MA, Aranow C, Ginzler EM (2004) Review of ACR renal criteria in systemic lupus erythematosus. Lupus 13:857-860. doi: 10.1191/0961203304lu2023oa.
24. Lisnevakaia L, Murphy G, Isenberg D (2014) Systemic lupus erythematosus. Lancet 384:1878-1888. doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60128-8
25. Ugarte-Gil M, Pons-Estel GJ, Molineros J, et al (2016) Disease features and outcomes among US lupus of Hispanic origin and their mestizo counterparts in Latin America. A commentary. Rheumatology 55:436-440. doi:10.1093/rheumatology/kev280
26. Legge A, Kirkland S, Rockwood K, et al (2020) Prediction of damage accrual in systemic lupus erythematosus using the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Frailty Index. Arthritis Rheumatol 72: 658-666. DOI 10.1002/art.41144
27. Rúa-Figueroa I, López-Longo FJ, Calvo-Alén J, et al (2014) National registry of patients with systemic lupus erythematosus of the Spanish Society of Rheumatology: Objectives and Methodology. Reumatol Clin 10:17–24. doi: 10.1016/j.reuma.2013.04.013
28. Alarcón GS, McGwin G Jr, Petri M, Reveille JD, Ramsey-Goldman R, Kimberly RP (2002) PROFILE Study Group. Baseline characteristics of a multiethnic lupus cohort: PROFILE. Lupus 11: 95–101. doi.org/10.1191/0961203302lu155oa
29. Somers EC, Marder W, Cagnoli P, et al (2014) Population-based incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus. The Michigan Lupus Epidemiology and Surveillance Program. Arthritis Rheumatol 66:369-378. doi:10.1002/art.38238.
30. Dall’Era M, Cisternas MG, Snipes K, Herrinton LJ, Gordon C, Helmick CG (2017) The incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus in San Francisco County, California. The California Lupus Surveillance Project. Arthritis Rheumatol 69:1996-2005. doi:10.1002/art.40191
31. Lim SS, Bayakly AR, Helmick CG, Gordon C, Easley K, Drenkard C (2014) The incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus, 2002-2004. The Georgia Lupus Registry. Arthritis Rheumatol 66:357-368. doi:10.1002/art.38239.
32. Contreras G, Lenz O, Pardo V, et al (2006) Outcomes in African Americans and Hispanics with lupus nephritis. Kidney Int 69:1846–1851. doi:10.1038/sj.ki.5000243
33. Maningding E, Dall’Era M, Trupin L, Murphy LB, Yazdany J (2020) Racial and ethnics differences in prevalence and time to onset of systemic lupus erythematosus. The California Lupus Surveillance Project. Arthritis Care Res 72:622-629. doi:10.1002/acr.23887
34. Richman IB, Taylor KE, Chung SA, et al (2012) European genetic ancestry is associated with a decreased risk of lupus nephritis. Arthritis Rheum 64: 3374-3382. doi:10.1002/art.34567.
35. Seligman V, Lum RF, Olson JL, Li H, Criswell LA (2002) Demographic differences in the development of lupus nephritis. A retrospective analysis. American J Med 112:726-729. doi: 10.1016/s0002-9343(02)01118-x
36. Johnson SR, Urowitz MB, Ibañez D, Gladman DD (2006) Ethnic variation in disease patterns and health outcomes in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 33:1990 1995. PMID: 16924690
37. Barr RG, Seliger S, Appel GB, et al (2003) Prognosis of proliferative lupus nephritis. The role of socioeconomic status and race ethnicity. Nephrol Dial Transplant 18:2039-2046. doi: 10.1093/ndt/gfg345
38. Feldman CH, Hiraki LT, Liu J, et al (2013) Epidemiology and sociodemographics of systemic lupus erythematosus and lupus nephritis among US adults with Medicaid coverage, 2000-2004. Arthritis Rheumatol 65:753-763. DOI 10.1002/art.37795
39. Burgos PI, McGwin G, Pons-Estel GJ, Reveille JD, Alarcón GS, Vilá LM (2011) Patients of Hispanic background develop lupus nephritis (LN) early in the course of the disease course. Data from a multiethnic US cohort. Ann Rheum Dis 70:393-394. doi:10.1136/ard.2010.131482
40. Wang J, Kay AB, Fletcher J, Formica MK, McAlindon TE (2009) Alcohol consumption is not protective for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 68: 345–348. doi:10.1136/ard.2007.084582.
41. Barbhaiya M, Costenbader KH (2016) Environmental exposures and the development of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 28:497-505. doi:10.1097/BOR.0000000000000318
42. Galindo-Izquierdo M, Rodriguez-Alamaraz E, Pego-Reigosa JM, et al (2016) Characterization of patients with lupus nephritis included in a large cohort from the Spanish Society of Rheumatology Registry of patients with systemic lupus erythematosus (RELESSER). Medicine 95: doi: 10.1097/MD.0000000000002891
43. Calvo-Alén J, Reveille JD, Rodríguez-Valverde V, et al (2003) Clinical, immunogenetic and outcome features of Hispanic systemic lupus erythematosus patients of different ethnic ancestry. Lupus 12:377-385. doi:10.1136/ard.2007.076059
44. Bruce IN, O'Keeffe AG, Farewell V, et al (2015) Factors associated with damage accrual in patients with systemic lupus erythematosus. Results from the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort. Ann Rheum Dis 74:1706-1713. doi:10.1136/annrheumdis-2013-205171
45. Alarcón GS, McGwin G, Bartolucci AA, et al (2001) Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. IX. Differences in damage accrual. Arthritis Rheumatol 44:2797-2806