SYSADOAs: ¿su origen y calidad hacen una diferencia en la eficacia y seguridad?
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Vitaloni M, Möller I, Verges J. SYSADOAs: su origen y calidad hacen la diferencia en eficacia y seguridad? [Internet]. Global Rheumatology. Vol 2 / Ene - Jun [2021]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e072
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SYSADOAs: ¿su origen y calidad hacen una diferencia en la eficacia y seguridad?
Los medicamentos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA) comprenden un grupo heterogéneo de medicamentos con efecto a largo plazo sobre los síntomas de la artrosis. Los más utilizados (condroitina sulfato, glucosamina y diacereína) han sido recomendados por el EULAR y por el ESCEO. Sin embargo, la prescripción de SYSADOA es controvertida debido a la gran cantidad de productos disponibles y a que las variaciones en las técnicas de extracción y purificación pueden dar lugar a diferencias en el contenido, la composición, la pureza, los efectos biológicos, la seguridad. Las diferencias en la regulación de productos de grado farmacéutico y nutracéutico provocan variaciones en calidad y contenido. Aunque las críticas de que sus efectos modificadores de los síntomas son leves o insignificantes, está demostrado que los SYSADOA reducen dolor y rigidez aumentando la capacidad funcional mientras ejercen un efecto condroprotector en pacientes con artrosis de rodilla y mano. Guías internacionales han propuesto que la condroitina y la glucosamina sean el tratamiento de elección en la artrosis, especialmente en pacientes con comorbilidades que toman múltiples medicamentos. La seguridad y la eficacia deben evaluarse teniendo en cuenta estas diferencias, y los proveedores de atención médica deben hacer todo lo posible para que los pacientes sean conscientes de las diferencias existentes entre los productos. Esta revisión analiza el uso de SYSADOA en el tratamiento de la artrosis, con énfasis en la seguridad y eficacia y cómo estas se ven afectadas por la calidad y el origen de la materia prima.
a osteoartritis, la forma más común de artritis, es una enfermedad articular frecuente, progresiva y degenerativa que conduce a una limitación funcional y a una disminución de la calidad de vida [1]. Se caracteriza por la pérdida de cartílago y de líquido sinovial, la degradación ósea y la inflamación, y es una de las principales causas de dolor crónico [2]. La naturaleza compleja y heterogénea de la fisiopatología de la osteoartritis implica una interacción dinámica entre componentes biológicos, biomecánicos y genéticos [2, 3]. El uso excesivo de las articulaciones y las alteraciones en la mecánica articular pueden provocar la destrucción de los condrocitos y la disrupción de la matriz extracelular, lo que, eventualmente, conlleva cambios perjudiciales en la función del cartílago que conducen a la osteoartritis [3]. La activación de los condrocitos en respuesta a estímulos químicos y mecánicos da lugar a la producción de citocinas proinflamatorias que desempeñan un papel importante en la patogénesis de la osteoartritis [2].
Actualmente, se estima que la osteoartritis afecta a cerca de 300 millones de personas en todo el mundo, y su prevalencia va en aumento debido al envejecimiento de la población y a la obesidad [4, 5]. Como condición discapacitante, la osteoartritis afecta la vida diaria. Está asociada con diferentes grados de discapacidad, que van desde un dolor leve e intermitente con solo una mínima dificultad para realizar actividades cotidianas, hasta un dolor crónico severo, daño estructural progresivo y pérdida de la función, lo cual frecuentemente se asocia con un deterioro de la salud mental, así como con un aumento en la mortalidad cuando la persona ya no puede caminar ni vivir de forma independiente. La osteoartritis genera una discapacidad considerable, y el costo de la enfermedad podría alcanzar entre el 0.25% y el 0.50% del producto interno bruto. La verdadera carga de la enfermedad podría estar subestimada, y resultaría muy difícil calcular los costos indirectos de la enfermedad en términos de apoyo social, pérdida de productividad y salarios perdidos [6].
Los diferentes fenotipos y grados de severidad, así como la naturaleza crónica de la enfermedad, implican que se puedan aplicar y combinar diversas opciones terapéuticas para el manejo de la osteoartritis durante el curso de la enfermedad [7]. El tratamiento de primera línea suele ser no farmacológico, como la pérdida de peso, la fisioterapia y los programas de ejercicio. Estas estrategias pueden mejorar los síntomas de la osteoartritis y ralentizar la progresión de la enfermedad, y no presentan efectos adversos cuando se aplican adecuadamente. Paralelamente, el tratamiento farmacológico incluye opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y antidepresivos [8, 9], cuyo objetivo es reducir el dolor asociado a la osteoartritis [10, 11]. Sin embargo, los efectos adversos asociados a la mayoría de estos fármacos impiden su uso a largo plazo. Además, debido a su potencial toxicidad, el interés en tratamientos alternativos está en aumento, y aproximadamente el 70% de los pacientes con osteoartritis recurren actualmente a productos naturales para aliviar su condición [12].
Los productos naturales para tratar la osteoartritis incluyen los medicamentos sintomáticos de acción lenta para la osteoartritis (SYSADOAs, por sus siglas en inglés), los cuales están disponibles como suplementos nutricionales y productos orales de grado farmacéutico. Dos de los agentes más comunes, el sulfato de condroitina y la glucosamina, se usan con frecuencia en el tratamiento de la osteoartritis. Ambos agentes son moléculas biológicamente activas que actúan como sustratos para los proteoglicanos, un componente esencial de la matriz del cartílago. De acuerdo con los criterios de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la condroitina puede considerarse una sustancia biológicamente activa [13, 14]. Además, estos productos se han combinado en preparaciones farmacéuticas y suplementos alimenticios, y son recomendados por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y por la Sociedad Europea de Aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis, la Osteoartritis y las Enfermedades Musculoesqueléticas (ESCEO) [7, 15]. El uso y la eficacia de los SYSADOAs son temas controvertidos, aunque un estudio sobre la efectividad y seguridad percibida de estos agentes reveló que los pacientes reportan una mejora en la movilidad, la calidad de vida y el estado de ánimo, y en general consideran que estos medicamentos son eficaces [16].
El propósito de la presente revisión es examinar la seguridad y la eficacia de los SYSADOAs en el tratamiento de la osteoartritis. Dado que la eficacia de los SYSADOAs es un tema controvertido, se revisa la asociación entre la calidad y el origen de los medicamentos y su eficacia.
Realizamos una revisión de la literatura utilizando las palabras clave SYSADOAs orales, sulfato de condroitina, glucosamina, diacereína, peso molecular, calidad, pureza, origen, extracción y control de calidad. No se aplicaron filtros con respecto al idioma o al año de publicación.
HALLAZGOS
SYSADOAs
Los SYSADOAs son agentes de acción lenta, lo que significa que sus beneficios aparecen algunas semanas después del inicio del tratamiento y persisten una vez que este se interrumpe [17].
Dos de los agentes más comunes, el sulfato de condroitina y la glucosamina, ejercen un efecto condroprotector y son considerados fármacos modificadores de la enfermedad en la osteoartritis (DMOADs, por sus siglas en inglés). Administrados solos o en combinación, tienen un efecto correctivo sobre la degeneración del tejido conectivo al favorecer el crecimiento celular nuevo en hueso y cartílago, así como al inhibir citocinas, la actividad de metaloproteinasas y enzimas degradativas [18, 19]. Como consecuencia, pueden retrasar la progresión de la osteoartritis de rodilla [18]. En particular, para el sulfato de condroitina, la eficacia en la disminución del dolor de la osteoartritis y en la ralentización de la destrucción del cartílago es clínicamente significativa [2], y su uso reduce la necesidad de medicamentos con efectos adversos más perjudiciales, como los AINEs.
Sulfato de condroitina
El sulfato de condroitina es un glicosaminoglicano presente en el tejido cartilaginoso animal y ha sido recomendado para el alivio sintomático del dolor y para mejorar la función articular, con evidencia de que retrasa la progresión de la osteoartritis [20]. Es un polímero de cadena larga y alto peso molecular (50-100 kDa) que puede extraerse de diversas fuentes (cartílago bovino, porcino o marino), siendo el tipo bovino el más eficaz [21, 22]. Después de la extracción, su peso molecular se reduce a 10-40 kDa. El sulfato de condroitina 4-6 está disponible tanto como producto de grado farmacéutico como suplemento nutricional. La gran cantidad de agentes disponibles puede dificultar la prescripción del producto más adecuado. En consecuencia, la extrapolación de los datos de eficacia del sulfato de condroitina de grado farmacéutico a los suplementos alimenticios puede ser imprecisa dependiendo de las fuentes y de los diferentes grados de pureza. La ESCEO recomienda específicamente productos de grado farmacéutico de sulfato de condroitina y glucosamina, ya que la evidencia para estos agentes es sólida [7].
In vitro, el sulfato de condroitina tiene efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios: reduce la translocación nuclear del NF-kB y disminuye la producción de citocinas proinflamatorias como IL-1β, IFN-γ y TNF-α [23]. Además, los resultados in vitro indican que el sulfato de condroitina tiene un efecto condroprotector en la osteoartritis [24]. En su revisión sobre la evidencia de los beneficios del sulfato de condroitina de grado farmacéutico, Hochberg et al. [19] informaron que este agente ejercía un efecto beneficioso in vitro sobre los tipos celulares implicados en la osteoartritis. También se demostró que el sulfato de condroitina aumenta la síntesis de colágeno tipo II y proteoglicanos en condrocitos articulares humanos, reduce la producción de factores proinflamatorios y proteasas, ralentiza el proceso de muerte celular y mejora el equilibrio anabólico/catabólico de la matriz extracelular.
El sulfato de condroitina exógeno se absorbe rápidamente tras su administración oral, alcanzando concentraciones plasmáticas máximas a las 2.4 horas [25]. En cuanto a su seguridad y eficacia, una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane mostró que, aunque los beneficios del sulfato de condroitina fueron de leves a moderados en comparación con placebo, estos fueron clínicamente significativos [26]. Los ensayos clínicos confirman que ejerce efectos modificadores de la estructura. Un metanálisis publicado en 2010 reportó un efecto pequeño pero significativo del sulfato de condroitina en la reducción del ritmo de disminución del espacio articular de 0.13 mm (IC95%, 0.06-0.19; p=0.0002), lo que correspondía a un tamaño del efecto de 0.23 (IC95%, 0.11-0.35; p=0.0001) [27]. En consecuencia, el sulfato de condroitina se clasifica como un SYSADOA y un DMOAD. La incidencia y la gravedad de los efectos adversos relacionados con el sulfato de condroitina a 1200 mg/d son bajas, y los hallazgos al respecto son similares a los reportados para el placebo [26, 28].
Michel et al. [18] informaron que el tratamiento a largo plazo podría retrasar la progresión radiográfica de la osteoartritis de rodilla. Además, en pacientes con osteoartritis sintomática de la mano, se demostró que el sulfato de condroitina mejora el dolor y la función de la mano, y presenta un buen perfil de seguridad [29]. Sus efectos beneficiosos incluyen acción antiinflamatoria, aumento de colágeno tipo II y proteoglicanos, reducción de la absorción ósea y un mejor equilibrio anabólico/catabólico en los condrocitos [21].
En su revisión de la literatura, Honvo et al. [30] informaron que el sulfato de condroitina tiene un efecto beneficioso sobre el dolor, los síntomas, la función y la progresión radiológica, así como un excelente perfil de seguridad. El ensayo CONCEPT comparó el sulfato de condroitina con celecoxib y encontró que 800 mg/d eran superiores al placebo y similares al celecoxib para reducir el dolor y mejorar la función durante 6 meses en la osteoartritis sintomática de rodilla. Los autores recomiendan que el sulfato de condroitina se considere tratamiento de primera línea en el manejo médico de esta condición. Además, se ha demostrado que el sulfato de condroitina de origen bovino suprime la actividad osteoclástica y, por lo tanto, la resorción ósea a concentraciones tan bajas como 1 µg/mL [31]. De hecho, en un ensayo controlado con placebo, se observó que el sulfato de condroitina condujo a una ligera, aunque no significativa, disminución de la intensidad del dolor durante la actividad entre las semanas 24 y 32, y fue ligeramente más eficaz que el placebo con respecto a la calidad de vida [32]. Sin embargo, la preparación de sulfato de condroitina estudiada era de origen aviar.
Glucosamina
La glucosamina es un monosacárido que se produce de forma natural en el cuerpo humano y puede extraerse de caparazones de crustáceos. Actúa como sustrato para la biosíntesis de cadenas de glicosaminoglicanos y la producción de agrecano, lo que le confiere al cartílago su capacidad hidrofílica, resultando beneficioso en la osteoartritis [33]. El clorhidrato de glucosamina es una molécula simple obtenida por extracción y se utiliza como nutracéutico. El sulfato de glucosamina, por otro lado, se obtiene de manera semisintética. Se encuentra únicamente como un producto de grado farmacéutico (sulfato de glucosamina cristalino de prescripción médica) [7] y tiene un efecto inhibidor más fuerte que el clorhidrato de glucosamina sobre los procesos celulares involucrados en la fisiopatología de la osteoartritis [34].
El sulfato de glucosamina inhibe la cascada de señalización intracelular de la IL-1 y la expresión génica. In vitro, se ha demostrado que reduce los niveles de producción de prostaglandina E2 e interfiere con la unión del ADN al NF-kB en condrocitos y células sinoviales [35, 36]. También se ha sugerido que la descomposición enzimática de la matriz extracelular podría reducirse con la glucosamina. Las propiedades condroprotectoras de la glucosamina in vivo podrían basarse en la inhibición de la actividad catabólica y la degradación del cartílago, más que en una capacidad para regenerar el cartílago [37].
Se ha demostrado que el efecto del sulfato de glucosamina sobre el dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla es mayor que el del paracetamol y similar al de los AINEs [7]. Además, se ha demostrado que el sulfato de glucosamina tiene efectos modificadores de la enfermedad [38], reduce la necesidad de medicación concomitante y retrasa la necesidad de una cirugía de reemplazo articular total [39, 40]. La ESCEO recomienda firmemente el uso del sulfato de glucosamina cristalino de prescripción como terapia de base a largo plazo en la osteoartritis de rodilla en la Etapa 1. Herrero-Beaumont et al. [41] reportaron una mejora significativa en el índice algofuncional de Lequesne, así como en los índices de respuesta de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI), con sulfato de glucosamina en comparación con placebo. El beneficio sintomático de la glucosamina ha sido controvertido [34], aunque una revisión Cochrane sugirió que los resultados contradictorios de los ensayos podrían deberse a las diferentes formulaciones de glucosamina estudiadas [42].
Sulfato de condroitina combinado con glucosamina
Los suplementos dietarios que combinan sulfato de condroitina y glucosamina son cada vez más populares [43, 44]. Sin embargo, la escasez de formulaciones que contengan ambos productos en su grado farmacéutico hace difícil recomendarlos [7].
En el estudio GAIT, Clegg et al. [45] informaron que la terapia combinada fue efectiva en un subgrupo de pacientes con dolor moderado a severo en la rodilla. Los autores observaron que la tasa de respuesta fue significativamente mayor con la terapia combinada que con placebo (79.2% vs 54.3%, p=0.002). Los resultados de otro ensayo aleatorizado controlado [46] indican que la combinación de ambos agentes demostró ser tan efectiva como celecoxib en pacientes con osteoartritis dolorosa de rodilla. También se ha demostrado que la terapia combinada tiene efectos significativos en el alivio del dolor y la función en comparación con el placebo [47].
En un estudio realizado en Australia, Fransen et al. [48] analizaron si el sulfato de glucosamina, el sulfato de condroitina o la combinación de ambos suplementos de grado nutracéutico limitaban o reducían la progresión estructural de la enfermedad (pérdida de cartílago) o proporcionaban alivio del dolor en personas con dolor crónico de rodilla debido a osteoartritis. Aunque la combinación resultó en una reducción estadísticamente significativa del estrechamiento del espacio articular a los 2 años, no se demostraron beneficios sintomáticos significativos en comparación con el placebo. No obstante, los autores consideran que futuras investigaciones deberían examinar la combinación durante períodos más largos.
Diacereína
La diacereína, también conocida como diacetilreína, es un derivado de la antraquinona, cuyo metabolito activo es la reína. Presenta propiedades antiinflamatorias, anticatabólicas y pro-anabólicas en el cartílago y la sinovia [49]. La diacereína actúa inhibiendo la vía de señalización de IL-1β y las metaloproteasas asociadas [50]. Los datos de modelos animales han demostrado que IL-1β desempeña un papel clave en la degradación del cartílago, remodelación del hueso subcondral, apoptosis de condrocitos e inflamación articular [51]. En modelos animales, la diacereína ha sido muy efectiva en la prevención de la destrucción del cartílago y podría tener propiedades modificadoras de la enfermedad en personas con osteoartritis de cadera y rodilla [52]. También tiene un efecto protector contra la remodelación del hueso subcondral [53]. En un modelo de conejo con osteoartritis de rodilla inducida quirúrgicamente, la diacereína mostró un efecto antiinflamatorio en la membrana sinovial y modificó la orientación de la malla trabecular subcondral [54].
La evidencia de ensayos clínicos indica que la diacereína podría proporcionar un alivio sintomático efectivo en pacientes con osteoartritis. Pelletier et al. [55] encontraron que la diacereína fue superior al placebo a una dosis de 100 mg/día en cuanto al dolor en movimiento. De manera similar, los datos del estudio ECHODIAH [52] mostraron que la diacereína fue superior al placebo en cuanto a su efecto modificador de la estructura y la progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis de cadera. Las recomendaciones de OARSI informan que la diacereína fue más eficaz para la reducción del dolor que el paracetamol en pacientes con osteoartritis [56]. En cuanto a los AINEs, si bien su inicio de acción es más rápido que el de la diacereína, su eficacia con respecto a la función articular y el dolor fue comparable a la de la diacereína después de 1 mes de tratamiento [49].
La incidencia de eventos adversos con la diacereína fue similar a la del piroxicam; sin embargo, el porcentaje de pacientes con eventos adversos en el grupo de piroxicam fue mayor para dispepsia (32.9% vs 22.1%) y edema (9.4% vs 4.7%) [57]. La diacereína se ha asociado con un mayor riesgo de diarrea, especialmente en terapias a largo plazo, aunque generalmente se considera de leve a moderada. También se ha demostrado que induce erupciones, prurito, eccema y un aumento leve o moderado de las enzimas hepáticas. Se han registrado pocos eventos graves [49].
En general, en comparación con los AINEs, la diacereína parece tener una eficacia similar y un perfil de seguridad aceptable en pacientes con osteoartritis de rodilla. El ESCEO considera a la diacereína como un tratamiento farmacológico de base de primera línea en esta condición [49]. Podría resultar particularmente interesante en pacientes con problemas gastrointestinales altos conocidos o enfermedades cardíacas, para quienes los AINEs están contraindicados [58].
Calidad
La actividad biológica de los suplementos nutricionales y de los productos de grado farmacéutico puede variar considerablemente debido a las restricciones regulatorias actuales [2, 59].
Se han presentado problemas de calidad y consistencia con el sulfato de condroitina como suplemento alimenticio, lo cual tiene importantes implicaciones para la eficacia y la seguridad. Se han reportado amplias variaciones entre la cantidad de sulfato de condroitina declarada en la etiqueta y la cantidad realmente presente en el producto [60, 61], posiblemente como resultado de factores como el material de origen, los procesos de fabricación y los contaminantes. En su evaluación cuantitativa y cualitativa del sulfato de condroitina en suplementos dietarios, basada en un estándar de referencia de sulfato de condroitina de muy alta pureza de la Farmacopea Europea, Volpi y Maccari [60] encontraron que el contenido de sulfato de condroitina en los productos terminados evaluados mediante dos métodos validados (electroforesis en gel de agarosa y SAX-HPLC) era casi del 100% y cumplía con lo indicado en la etiqueta, aunque el peso molecular y el contenido de disacáridos variaban aproximadamente en un 30%. Adebowale et al [43] encontraron que solo 5 de 32 suplementos analizados contenían ±10% de la cantidad declarada en la etiqueta, y que 17 de 32 contenían menos del 40% de lo indicado.
Los datos provenientes de estudios bien diseñados sobre sulfato de condroitina de grado farmacéutico no deben extrapolarse a los suplementos alimenticios, y viceversa [2]. Cuando el fármaco se suministra como suplemento alimenticio o nutracéutico, su calidad puede no ser equivalente a la del producto de grado farmacéutico debido a la ausencia de controles. Estudios in vitro que analizaron la composición del sulfato de condroitina mediante diversas técnicas revelaron variaciones en el peso molecular dependiendo del origen del producto [62, 63], así como en el contenido de disacáridos [64, 65]. Las variaciones en el origen, la producción y los procesos de purificación pueden conducir a diferencias en los efectos biológicos [63]. Cantley et al [31] demostraron que los efectos del sulfato de condroitina derivado de bovinos eran más consistentes que los de productos derivados de peces o cerdos.
El proceso de purificación implica cierto grado de degradación, lo que reduce el peso molecular del producto. Aunque el objetivo del protocolo de purificación es minimizar los contaminantes (por ejemplo, otros glicosaminoglicanos, proteínas, moléculas orgánicas pequeñas, virus, priones y solventes) [21], las condiciones de extracción y purificación pueden tener un efecto crítico sobre la masa molecular, la cual está asociada con la actividad farmacológica [60]. Por lo tanto, son necesarios métodos analíticos precisos y prácticos para garantizar el control de calidad de estos productos.
Relación entre calidad y eficacia/seguridad
Las preparaciones de glucosamina y sulfato de condroitina pueden variar considerablemente, lo que implica que el uso de formulaciones incorrectas podría resultar en resultados subóptimos, lo que a su vez llevaría a una baja adherencia y a insatisfacción con el tratamiento [66]. Según las recomendaciones de ESCEO, el beneficio clínico, la adherencia y la satisfacción solo pueden garantizarse mediante una elección juiciosa de la formulación. El sulfato de glucosamina cristalina de prescripción, de grado farmacéutico y patentado, está formulado en un sistema de liberación estabilizado que maximiza la biodisponibilidad en humanos y ha demostrado revertir los efectos proinflamatorios y degenerativos sobre el cartílago. En su revisión de la literatura, Vlad et al [67] evaluaron estudios sobre glucosamina para investigar posibles fuentes de heterogeneidad y encontraron que los resultados sobre la eficacia de la glucosamina hidrocloruro en la osteoartritis de rodilla son marcadamente heterogéneos, lo que dificulta sacar conclusiones definitivas, probablemente debido, en parte, a las diferencias en las formulaciones. La importancia de la formulación se destacó en un análisis de ensayos basados en la formulación patentada. Los autores examinaron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban la eficacia y seguridad de la glucosamina en la osteoartritis basados en diversos índices (WOMAC, índice de Lequesne), los cuales mostraron que una preparación comercial de glucosamina fue superior al placebo en cuanto a dolor y función [42].
DISCUSIÓN
Los SYSADOAs comprenden un grupo heterogéneo de medicamentos con un efecto a largo plazo sobre los síntomas de la osteoartritis. Su uso en la práctica clínica es un tema controvertido, que a menudo depende del tipo específico de paciente y de las comorbilidades asociadas, de la gravedad de la osteoartritis de rodilla y mano, y de las características del producto utilizado. El caso de los nutracéuticos (suplementos alimenticios) es aún más controvertido, dadas las exigencias laxas de investigación y la regulación en los estándares de producción. Las variaciones en las técnicas de extracción y purificación pueden conducir a diferencias en el contenido, la composición, la pureza, los efectos biológicos y la seguridad [21]. En consecuencia, muchas preparaciones son de baja calidad, contienen cantidades diferentes a las indicadas en la etiqueta y no proporcionan información sobre las características estructurales o la masa [68]. Sin embargo, en ausencia de datos provenientes de ensayos clínicos, no se puede afirmar si los nutracéuticos son eficaces o no.
Una de las principales críticas a los SYSADOAs es que sus efectos sobre los síntomas son leves o insignificantes. Las guías sí reconocen un rol claro para los SYSADOAs en el manejo de la osteoartritis de rodilla, y parcialmente en la de mano. En su algoritmo de tratamiento actualizado por etapas, la ESCEO considera la administración a largo plazo de SYSADOAs, específicamente sulfato de glucosamina y/o sulfato de condroitina de grado farmacéutico, como una terapia adecuada para la enfermedad sintomática, afirmando que la evidencia para este enfoque es “inequívoca” [7]. Sin embargo, se ha informado que el tratamiento a largo plazo con sulfato de condroitina ejerce un efecto modificador de la enfermedad al retrasar la progresión radiográfica en pacientes con osteoartritis de rodilla [18, 68], y los pacientes perciben estos medicamentos como eficaces [16].
En su actualización de 2019 sobre el rol del sulfato de condroitina de grado farmacéutico para el manejo sintomático de la osteoartritis de rodilla, Honvo et al [30] informan que el sulfato de condroitina demostró de forma consistente un efecto beneficioso sobre el dolor y la función, con un excelente perfil de seguridad y relación costo-efectividad. Al evaluar la seguridad y la eficacia, es importante garantizar que los datos se interpreten teniendo en cuenta las diferencias entre los productos de grado farmacéutico y los de grado nutracéutico, y que se declare claramente la fuente y la pureza de la preparación en estudio [2]. Dadas las diferentes características fisicoquímicas y la falta de estudios clínicos, el riesgo-beneficio de las preparaciones nutracéuticas no puede extrapolarse a partir de los productos de grado farmacéutico [14]. No obstante, a pesar de las diferencias observadas in vitro, nunca se ha demostrado que un SYSADOA de grado farmacéutico sea superior a un nutracéutico, simplemente porque no se han realizado estudios comparativos en humanos.
Para arrojar luz sobre la controversia que rodea a los SYSADOAs, se requieren más estudios que identifiquen subgrupos de pacientes que tengan más probabilidades de beneficiarse de este enfoque, así como otras funciones del sulfato de condroitina. Además, los resultados de estudios que investigan las propiedades modificadoras de la estructura de estos agentes podrían conducir al diseño de productos mejores y más eficaces [68]. Gran parte de la controversia en torno a los SYSADOAs surge como resultado de diferencias en la calidad, pureza y eficacia. Sería interesante realizar ensayos clínicos que comparen específicamente productos de grado farmacéutico con nutracéuticos, basados en una evaluación de estos factores. Ningún estudio aleatorizado y doble ciego ha demostrado que la combinación de sulfato de condroitina y glucosamina de grado farmacéutico pueda ser sustituida por otras formulaciones disponibles como nutracéuticos.
De hecho, las diferencias en la calidad entre los nutracéuticos pueden observarse no solo entre productos, sino también entre lotes del mismo producto [69], y la falta de definiciones regulatorias claras sobre el contenido hace que sea muy difícil garantizar la calidad. La calidad y pureza de las formulaciones de SYSADOAs de grado farmacéutico suelen ser altas, mientras que las de los nutracéuticos suelen ser controvertidas o demostrablemente bajas. En consecuencia, se necesita una regulación más estricta de los fabricantes para garantizar que solo se produzcan nutracéuticos de alta calidad. Además, la pureza debe garantizarse mediante el uso de procedimientos analíticos específicos y precisos [61].
Ingrid Möller es miembro del comité editorial de la revista.
Los autores no recibieron ningún financiamiento para el trabajo de investigación voluntario que dio lugar al manuscrito enviado.
- Hellio Le Graverand-Gastineau MP. OA clinical trials: current targets and trials for OA. Choosing molecular targets: what have we learned and where we are headed? Osteoarthritis Cartilage. 2009;17(11):1393-401. doi: 10.1016/j.joca.2009.04.009. Epub 2009 Apr 22.
- Chevalier X, Conrozier T. Access to highly purified chondroitin sulfate for appropriate treatment of osteoarthritis: a review. Med Access. 2017;1(1):e134-e144. Doi: 10.5301/maapoc.000002.
- Glyn-Jones S, Palmer AJ, Agricola R, Price AG, Vincent TL, Weinans H, et al. Osteoarthritis. Lancet. 2015;386(9991):376-87.
- Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic diseases in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008; 58(1):26-35. doi: 10.1002/art.23176
- OARSI. Osteoarthritis: A Serious Disease, Submitted to the U.S. Food and Drug Administration, December 1, 2016. Accessed at: https://www.oarsi.org/sites/default/files/docs/2016/oarsi_white_paper_o…
- Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1323-30. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204763. Epub 2014 Feb 19.
- Bruyère O, Honvo G, Veronese N, Arden NK, Branco J, Curtis EM, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3):337-350. doi: 0.1016/j.semarthrit.2019.04.008. Epub 2019 Apr 30.
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220-33. doi: 10.1002/art.41142. Epub 2020 Jan 6.
- McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):363-88.
- Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day Ro, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized placebo controlled trials. BMJ. 2015;350:h1225. doi: 10.1136/bmj.h1225.
- da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet. 2017;390(10090):e21-e33. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31744-0
- Basedow M, Runciman WB, March L, Esterman A. Australians with osteoarthritis; the use of and beliefs about complementary and alternative medicines. Complement Ther Clin Pract. 2014;20(4):237-42. doi: 10.1016/j.ctcp.2014.08.002. Epub 2014 Aug 20.
- EMA (2014) Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: non-clinical and clinical issues. EMEA/CHMP/BMWP/42832/05 Rev.1. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Scientific_guideline/2015/01/WC500180219.pdf
- Bruyère O, Cooper C, Al-Daghri NM, Dennison EM Rizzoli R, Reginster JY. Inappropriate claims from non-equivalent medications in osteoarthritis: a position paper endorsed by the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Aging Clin Exp Res. 2018;30(2):111-7. doi: 10.1007/s40520-017-0861-1. Epub 2017 Nov 24.
- Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis:
Report of a task force of the EULAR Standing Commitee for the International
Clinical Studies including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005;64:669-81.
- Adán C, Molinero A, Castellano L, Peral V, Araño B, de-Juan B, Fernández A, García-Alcalde P, Matute E. Perceived effectiveness and safety of symptomatic slow action drugs for osteoarthritis (sysadoa) for treating osteoarthrosis from community pharmacy. Farmacéuticos Comunitarios. 2016 Dec 30; 8(4):5-17 DOI: 10.5672/FC.2173-9218.(2016/Vol8).004.02
- https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/terapeutica/ojo-…
- Michel BA, Stucki G, Frey D, De Vathaire F, Vignon E, Bruehlmann P, et al. Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52:779-86.
- Hochberg M, Chevalier X, Henrotin Y, Hunter DJ, Uebelhart D. Symptom and structure modification in osteoarthritis with pharmaceutical-grade chondroitin sulfate: what’s the evidence? Curr Med Res Opin. 2013;29(3):259-267. doi: 10.1185/03007995.2012.753430. Epub 2013 Jan 31.
- Rillo O, Riera H, Acosta C, Liendo V, Bolaños J, Monterola L, et al. PANLAR Consensus Recommendations for the Management of Osteoarthritis of Hand, Hip, and Knee. J Clin Rheumatol. 2016;22(7):345-354. doi: 10.1097/RHU.0000000000000449.
- Martel-Pelletier J, Farran A, Montell E, Vergés J, Pelletier JP. Discrepancies in composition and biological effects of different formulations of chondroitin sulfate. Molecules. 2015;20:4277-89.
- Henrotin Y, Mathy M, Sanchez C, Lambert C. Chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis: From in vitro studies to clinical recommendations. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2010;2(6):335-48.
- du Souich P, García AG, Vergés J, Montell E. Immunomodulatory and anti-inflammatory effects of chondroitin sulphate. J Cell Mol Med. 2009;13(8A):1451-63. doi: 10.1111/j.1582-4934.2009.00826.x. Epub 2009 Jun 11.
- Volpi N. Anti-inflammatory activity of chondroitin sulphate: new functions from an old natural macromolecule. Inflammopharmacology. 2011;19(6):299-306. doi: 10.1007/s10787-011-0098-0. Epub 2011 Nov 1.
- Volpi N. Oral bioavailability of chondroitin sulphate (Condrosulf) and its constituents in healthy male volunteers. Osteoarthritis Cartilage. 2002;10(10):768-77.
- Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2
- Hochberg MC. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18 Suppl 1:S28-31. doi: 10.1016/j.joca.2010.02.016. Epub 2010 Apr 27.
- Rainsford KD. Importance of pharmaceutical composition and evidence from clinical trials and pharmacological studies in determining effectiveness of chondroitin sulphate and other glycosaminoglycans: a critique. J Pharm Pharmacol. 2009;61(10):1263-1270.
- Gabay C, Medinger-Sadowski C, Gascon D, Kolo F, Finckh A. Symptomatic effects of choindroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis : A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial at a single center. Arthritis Rheum. 2011;63(11) :3383-91.
- Honvo G, Bruyère O, Reginster J-Y. Update on the role of pharmaceutical-grade chondroitin sulfate in the symptomatic management of knee arthritis. Aging Clin Exp Res. 2019;31(8):1163-
- Cantley MD, Rainsford DK, Haynes DR. Comparison of the ability of chondroitin sulfate derived from bovine, fish, and pigs to suppress human osteoclast activity in vitro. Inflammopharmacology. 2013;21:407-12. doi: 10.1007/s10787-013-0171-y. Epub 2013 May 4
- Mazières B, Hucher M, Zaïm M, Garnero P. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis. 2007;66(5):639-45.
- Reginster J-Y, Bruyere O, Neuprez A. Current role of glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheumatology. 2007;46:731-5. doi:10.1093/rheumatology/kem026
- Altman RD, Abramson S, Bruyere O, Clegg D, Herrero-Beaumont G, Maheu E, Moskowitz R, Pavelka K, Reginster JY. Commentary: osteoarthritis of the knee and glucosamine. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(10):963-6.
- Largo R, Alvarez-Soria MA, Diez Ortego J, Calvo E, Sanchez-Pernuate O, Egido J, et al. Glucosamine inhibits IL-1 beta-induced NFkappaB activation in human osteoarthritis chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage 2003;11:290-8.
- Alvarez-Soria MA, Largo R, Calvo E, Egido J, Herrero-Beaumont G. Differential anticatabolic profile of glucosamine sulfate versus other anti-osteoarthritic drugs on human osteoarthritic chondrocytes and synovial fibroblasts in culture. Osteoarthritis Cartilage. 2005;13:S153.
- Uitterlinden EJ, Jahr H, Koevoet JL, Jenniskens YM, Bierma-Zeinstra, DeGroot J, et al. Glucosamine decreases expression of anabolic and catabolic genes in human osteoarthritic cartilage explants. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(3):250-7.
- Bruyère O, Altman RD, Reginster JY. Efficacy and safety of glucosamine sulfate in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4 Suppl):S12-7. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.011. Epub 2015 Dec 2.
- Bruyere O, Pavelka K, Rovati LC, Gatterová J, Giacovelli G, Deroisy R, et al. Total joint replacement after glucosamine sulphate treatment in knee osteoarthritis: results of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomized, placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):254-60.
- Rovati LC, Girolami R, D’Amato M, Giacovelli G. Effects of glucosamine sulfate on the use of rescue non-steroidal anti-inflammatory drugs in knee osteoarthritis: Results from the Pharmaco-Epidemiology of GonArthroSis (PEGASus) study. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4 Suppl):S34-41. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.10.009. Epub 2015 Oct 29.
- Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P, Martín-Mola E, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum. 2007;56(2):555-67.
- Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002946.
- Adebowale AO, Cox DS, Liang Z, Eddington ND. Analysis of glucosamine and chondroitin sulfate content in marketed products and the Caco-2 permeability of chondroitin sulfate raw materials. JANA. 2000;3(1):37-44.
- Santos GR, Piquet AA, Glauser BF, Tovar AM, Pereira MS, Vilanova E, et al. Systematic
analysis of pharmaceutical preparations of chondroitin sulfate combined
with glucosamine. Pharmaceuticals (Basel) 2017;10(2).
- Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354(8):795-808.
- Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J, Möller I, Castillo JR, Arden N, et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicenter, randomized, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):37-44. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206792. Epub 2015 Jan 14.
- Zeng C, Wei J, Li H, Wang YL, Xie DX, Yang T, et al. Effectiveness and safety of Glucosamine, chondroitin, the two in combination, or celecoxib in the treatment of osteoarthritis of the knee. Sci Rep. 2015;5:16827. doi: 10.1038/srep16827.
- Fransen M, Agalotis M, Nairn L, Votrubec M, Bridgett L, Su S, et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: A double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015;74(5):851-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954. Epub 2014 Jan 6.
- Pavelka K, Bruyère O, Cooper C, Kanis JA, Leeb BF, Maheu E, et al. Diacerein: benefits, risks and place in the management of osteoarthritis. An opinion-based report from the ESCEO. Drugs Aging. 2016;33(2):75-85. doi: 10.1007/s40266-016-0347-4
- Martel-Pelletier J, Pelletier JP. Effects of diacerein at the molecular level in the osteoarthritis disease process. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2010;2(2):95-104. doi: 10.1177/1759720X09359104.
- Pavelka K, Trc T, Karpas K, Vitek P, Sedlácková M, Vlasáková V, et al. The efficacy and safety of diacerein in the treatment of painful osteoarthritis of the knee: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study with primary end points at two months after the end of a three-month treatment period. Arthritis Rheum. 2007;56(12):4055-64.
- Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Maziéres B, Vignon E, Lequesne M, et al. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the hip. Arthritis Rheum. 2001;44(11):2539-2547.
- Pelletier JP, Lajeunesse D, Reboul P, Mineau F, Fernandes JC, Sabouret P, et al. Diacerein reduces the excess synthesis of bone remodeling factors by human osteoblast cells from osteoarthritic subchondral bone. J Rheumatol. 2001;28(4):814-24.
- Permuy M, Guede D, López-Peña M, Muñoz F, Caeiro J-R, González-Cantalapiedra A. Comparison of various SYSADOA for the osteoarthritis treatment: an experimental study in rabbits. BMC Musculoskeletal Disord. 2015;16:120.
- Pelletier JP, Yaron M, Haraoui B, Cohen P, Nahir MA, Choquette D, et al. Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritis of the knee: a double-blind, placebo-controlled trial. The Diacerein Study Group. Arthritis Rheum. 2000;43(10):2339-48.
- Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(4):476-99. doi: 10.1016/j.joca.2010.01.013. Epub 2010 Feb 11.
- Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P, Saengnipanthkul S, Thai Study Group. The efficacy and safety of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(6):4055-64.
- Panova E, Jones G. Benefit–risk assessment of diacerein in the treatment of osteoarthritis. Drug Saf. 2015;38(3):245-52. doi: 10.1007/s40264-015-0266-z.
- Restaino OF, Finamore R, Stellavato A, Diana P, Bedini E, Trifuoggi M, et al. European chondroitin sulfate and glucosamine food supplements: A systematic quality and quantity assessment compared to pharmaceuticals. Carbohydr Polym. 2019;222:114984. doi: 10.1016/j.carbpol.2019.114984. Epub 2019 Jun 20.
- Volpi N, Maccari F. Quantitative and qualitative evaluation of chondroitin sulfate in dietary supplements. Food Anal Methods. 2008;1:195-204. DOI 10.1007/s12161-008-9020-9
- Volpi N, Maccari F. Two analytical approaches to the evaluation of chondroitin sulfate in European food supplements. Sep Sci. 2009;1(1):23-8.
- Volpi N. Analytical aspects of pharmaceutical grade chondroitin sulfates. J Pharm Sci. 2007;96:3168-80.
- Tat SK, Pelletier JP, Mineau F, Duval N, Martel-Pelletier J. Variable effects of 3 different chondroitin sulfate compounds on human osteoarthritic cartilage/chondrocytes: Relevance of purity and production process. J Rheumatol. 2010;37:656-64. doi: 10.3899/jrheum.090696. Epub 2010 Jan 28.
- Sakai S, Otake E, Toida T, Goda Y. Identification of the origin of chondroitin sulfate in “health foods”. Chem Pharm Bull (Tokyo). 2007;55(2):299-303.
- Malavaki CG, Asimakopoulou AP, Lamari FN, Theocharis AD, Tzanakakis GN, Karamanos NK. Capillary electrophoresis for the quality control of chondroitin sulfates in raw materials and formulations. Anal Biochem. 2008;374(1):213-20.
- Bruyère O. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate in the management of knee osteoarthritis. Expert Opin Pharmacother. 2018;19(4):409-12. doi: 10.1080/14656566.2018.1442438.
- Vlad SC, LaValley M, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum. 2007;56(7):2267-77.
- Lamari FN. The potential of chondroitin sulfate as a therapeutic agent. Connect Tissue Res. 2008;49(3):289-92. doi: 10.1080/03008200802148314.
- Lockwood GB. The quality of commercially available nutraceutical supplements and food sources. J Pharm Pharmacol 2011;63(1):3-10. doi: 10.1111/j.2042-7158.2010.01159.x. Epub 2010 Oct 11.