Características clínicas de pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID19: datos del registro informado por médicos de La Alianza Global de Reumatología COVID-19
https://doi.org/10.46856/grp.12.e113
Citar como:
Martínez Hernández O, Valenzuela F, Ibañez S. Características clínicas de pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID19: datos del registro informado por médicos de La Alianza Global de Reumatología COVID-19 [Internet]. Global Rheumatology. Vol 3 / Ene - Jun [2022]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.12.e113
Table 1. Demographic characteristics of patients with rheumatological diseases and COVID 19 (n = 54)
Table 2. Characteristics of the Chilean, Latin American and world patients of the Global Alliance of Rheumatology COVID-19.
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Características clínicas de pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID19: datos del registro informado por médicos de La Alianza Global de Reumatología COVID-19
Objetivo: La pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-Cov-2), ha registrado más de 234 millones de casos confirmados y más de 4,7 millones de muertes en todo el mundo hasta el 2 de octubre de 2021. Durante los últimos meses se han publicado un número importante de reportes de COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas. En este estudio el objetivo es reportar las características clínicas de los pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados en la plataforma de registro de médicos “Global Rheumatology Alliance” (GRA).
Materiales y métodos: Los pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID-19 fueron incluidos en el registro informado por médicos COVID-19 GRA.
Resultados: se incluyeron 54 pacientes. La enfermedad reumática más frecuente fue la artritis reumatoide (AR) con 28 casos (51,9%). 30 pacientes (55,6%) utilizaron corticosteroides, de los cuales 20 (66,7%) utilizaron una dosis de 10 mg o menos. 33 pacientes (61,1%) solo utilizaron FAME convencionales, 4 (7,4%) solo biológicos y 6 (11,1%) la combinación. Un total de 35 pacientes (64,8%) tuvieron que ser hospitalizados. Fallecieron 2 pacientes (3,7%). 26 pacientes de los 35 hospitalizados (74,2%) requirieron algún tipo de soporte ventilatorio, de los cuales 5 (19,2%) precisaron ventilación mecánica no invasiva y 8 (30,8%) invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
Discusión: La mayoría de los pacientes reumáticos chilenos incluidos fueron hospitalizados, con una baja tasa de mortalidad pero con un alto porcentaje de pacientes que requirieron al menos ventilación mecánica no invasiva.
La pandemia por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2), ha registrado más de 234 millones de casos confirmados y más de 4,7 millones de muertes en todo el mundo hasta el 2 de octubre de 2021, según datos publicados por la Universidad Johns Hopkins (1). En América Latina, según la Organización Mundial de la Salud, hasta el 2 de octubre de 2021 se habían registrado casi 47 millones de casos, con aproximadamente 1,5 millones de muertes (2), mientras que Chile reportó un total de 1,6 millones de casos con 37 mil muertes por COVID-19 (3).
La COVID-19 puede generar una enfermedad grave y agresiva, que requiera hospitalización y soporte ventilatorio, y que potencialmente puede resultar en la muerte. Durante los últimos meses, se ha publicado un número importante de series de casos e informes sobre COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas; uno de los más relevantes es el registro de la “Alianza Global de Reumatología sobre COVID-19” (GRA, por sus siglas en inglés), la respuesta de la comunidad reumatológica a la pandemia global de COVID-19 (4). Desde su lanzamiento en marzo de 2020, se han reportado más de 19.000 casos en todo el mundo a través de sus registros europeos y globales. La mayoría de los informes del GRA establecen que los factores de riesgo asociados a la hospitalización en pacientes reumáticos son los mismos que en la población general y no parece haber una relación clara entre los índices de actividad de la enfermedad reumática y la evolución de la COVID-19 ni un empeoramiento de la enfermedad reumática subyacente secundario a la COVID-19. Se requiere precaución con algunos medicamentos como el Rituximab, la Sulfasalazina o dosis de corticosteroides.
En este estudio, el objetivo es reportar las características clínicas de pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados en la plataforma de registro médico de la GRA.
Pacientes chilenos con enfermedades reumáticas y COVID-19 fueron incluidos en el registro médico de GRA entre abril de 2020 y agosto de 2021. GRA es el trabajo colaborativo de un grupo internacional de reumatólogos, investigadores y socios pacientes, que encuestan a personas con enfermedades reumáticas para comprender mejor su experiencia durante la pandemia de COVID-19 y explorar los factores de riesgo para desarrollar COVID-19. Todos los centros de salud a nivel nacional que quisieron participar en el estudio pudieron hacerlo, fue voluntario. El estudio incluyó una única encuesta que preguntaba sobre antecedentes médicos y los medicamentos que toma para tratar su enfermedad reumática. Los pacientes seleccionados eran adultos mayores de 18 años con diagnóstico previo de enfermedad reumática y COVID-19 confirmado que asistieron a los servicios de urgencias. La infección por COVID-19 se definió como aquellos individuos que presentaron síntomas sugestivos y/o con prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva o tomografía computarizada (CT Scan) compatible.
Respecto al COVID-19, también se registró la duración de los síntomas, el estado de la infección (resuelta, no resuelta al momento del reporte o desconocida), el uso de tratamiento farmacológico específico para COVID-19, la necesidad de soporte ventilatorio y el desenlace de la infección [muerte, hospitalización, complicaciones como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sepsis, miocarditis/insuficiencia cardíaca, infección secundaria, tormenta de citoquinas].
Análisis estadístico: Se calcularon la media y la desviación estándar (DE) para las variables con distribución normal, y la mediana y el rango intercuartílico (RIC) para las variables sin distribución normal. Todos los análisis se realizaron utilizando el programa IBM SPSS Statistics versión 24 para Macintosh.
Consideraciones éticas: Este estudio fue aprobado por el Departamento de Desarrollo Académico e Investigación y el Comité de Ética Científica de la Facultad de Medicina de la “Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo”.
Se incluyeron 54 pacientes, entre abril de 2020 y agosto de 2021. La edad media de los pacientes fue de 53,4 años (DE 14,6), y 36 pacientes (66,7%) eran mujeres. La enfermedad reumática primaria más común fue la artritis reumatoide (AR) con 28 casos (51,9%), seguida del lupus (LES) con 7 casos (13%). Al momento del diagnóstico de COVID-19, 30 pacientes (55,6%) estaban en remisión o presentaban actividad mínima o baja de su enfermedad reumática subyacente, 8 pacientes (14,8%) tenían actividad moderada y 8 (14,8%) actividad severa, según la apreciación del médico. 30 pacientes (55,6%) usaban corticosteroides, de los cuales 20 (66,7%) usaban una dosis de 10 mg o menos, y en 18 (60%) la dosis se incrementó después del diagnóstico de COVID-19. 33 pacientes (61,1%) usaban únicamente DMARDs convencionales, los DMARDs más utilizados fueron hidroxicloroquina en 20 pacientes (37%) y metotrexato en 17 pacientes (31,5%), 4 pacientes (7,4%) usaban únicamente biológicos, y 6 (11,1%) la combinación. No se reportaron pacientes en uso de DMARDs sintéticos dirigidos. Los DMARDs se suspendieron en 22 pacientes (51,2%) tras el diagnóstico de COVID-19, siendo el metotrexato el que se suspendió con mayor frecuencia con 7 pacientes (31,8%). En cuanto a comorbilidades, 28 pacientes (51,9%) eran hipertensos, 9 (16,7%) tenían enfermedad pulmonar subyacente, 7 (13%) tenían diabetes, 1 (1,9%) otra comorbilidad, y 13 pacientes (24,1%) habían fumado alguna vez.
En relación con el COVID-19, en 47 pacientes (87%) el diagnóstico fue confirmado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), 4 casos (7,4%) fueron diagnosticados solo por síntomas y 3 casos (5,6%) por una tomografía computarizada compatible. 52 casos (96,3%) fueron sintomáticos, siendo los principales síntomas fiebre en 29 pacientes (53,7%), tos también en 29 (53,7%), y disnea en 27 casos (50%) (Tabla 1).
El tratamiento farmacológico específico para COVID-19 se utilizó en 30 pacientes (55,6%), de estos, 16 (29,6%) recibieron corticosteroides, 8 (14,8%) recibieron azitromicina, 6 (11,1%) antipalúdicos y 1 (1,9%) recibió tocilizumab. En 18 de los 30 pacientes (60%) que usaban corticosteroides antes del diagnóstico de COVID-19, la dosis se incrementó después del diagnóstico. Al momento del registro, 40 pacientes (76,9%) habían resuelto los síntomas. La duración de los síntomas en estos pacientes fue de una mediana de 21 días (rango intercuartílico (RIC) 10-31,5). Un total de 35 pacientes (64,8%) requirieron hospitalización. 2 pacientes (3,7%) fallecieron. Entre los 35 pacientes hospitalizados, 26 (74,2%) requirieron algún tipo de soporte ventilatorio, 13 (24,1%) al menos ventilación mecánica no invasiva y de estos 8 pacientes (14,8%) requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) o membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). Ninguno de los pacientes registrados presentó un síndrome tipo tormenta de citoquinas.
Desde el inicio de la pandemia por COVID-19, surgió la pregunta de si los pacientes con enfermedades inflamatorias preexistentes mediadas por el sistema inmune, como las enfermedades reumáticas, tienen un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 o de presentar desenlaces graves por COVID-19. El primer reporte del GRA fue publicado en mayo de 2020 (5), en el cual se examinaron los factores asociados a hospitalización en 600 pacientes reumáticos con COVID-19 provenientes de 40 países, de los cuales el 46% (277 pacientes) requirieron hospitalización. Tanto la edad avanzada como la presencia de comorbilidades previas fueron factores asociados a la hospitalización (como en la población general). El uso de glucocorticoides en dosis altas (≥10 mg por día de prednisona equivalente) se asoció con un mayor riesgo de hospitalización. El estudio también incluyó un análisis preliminar sobre la exposición a DMARDs biológicos y encontró que, comparados con los pacientes que no recibían DMARDs biológicos, estos tenían menos probabilidad de ser hospitalizados, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. En el registro chileno se favoreció la inclusión de pacientes hospitalizados, y el número de casos registrados fue bajo, por lo que no consideramos adecuado realizar análisis de asociaciones de riesgo para hospitalización y peores desenlaces de la infección. La mediana de días desde el inicio hasta la resolución de los síntomas fue de 13 días en el informe global, mientras que en los pacientes chilenos fue de 21 días.
En septiembre de 2020 se publicó otro estudio del GRA (6) que comparó las características de 74 pacientes con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados en América Latina con 583 del resto del mundo. La mortalidad fue similar en ambos grupos (12% en América Latina vs 11% en el resto del mundo). Sin embargo, el registro latinoamericano incluyó un mayor porcentaje de pacientes hospitalizados (61% en América Latina vs 45% en el resto del mundo) y un alto porcentaje necesitó al menos ventilación no invasiva. Esto fue similar a lo reportado en Chile, aunque la mortalidad reportada fue mayor en la cohorte latinoamericana.
En enero de 2021 se publicó una investigación derivada del registro GRA (7) que determinó los factores asociados con la muerte relacionada con COVID-19 en personas con enfermedades reumáticas. De 3.729 pacientes, 1.739 (49%) fueron hospitalizados, 187 (6,2%) requirieron ventilación invasiva y 390 (10,5%) fallecieron. La muerte se asoció con factores generales conocidos y factores específicos de la enfermedad (actividad de la enfermedad y medicamentos específicos). Destaca la asociación con actividad moderada/alta de la enfermedad. Se debe tener precaución con rituximab, sulfasalazina, dosis de glucocorticoides y algunos inmunosupresores. La mortalidad fue mayor, pero el porcentaje de pacientes hospitalizados fue menor en este estudio comparado con el registro chileno (10,5% vs 3% muertes, 49% vs 64% hospitalizados).
Una publicación más reciente del GRA (8), con un total de 1.324 pacientes, concluyó que los pacientes afroamericanos, latinos y asiáticos tenían más probabilidades de requerir hospitalización en comparación con los pacientes blancos. Los pacientes latinos también tenían tres veces más probabilidades de requerir soporte ventilatorio. Consideramos que estas diferencias pueden deberse en gran parte a un sesgo en el registro, claramente en Chile se favoreció el registro de pacientes hospitalizados. No se encontraron diferencias en la mortalidad según raza/etnicidad. Los resultados de este estudio son similares a los datos chilenos en cuanto a mortalidad y uso de al menos ventilación mecánica no invasiva reportados, a pesar de que en Chile se favoreció el registro de pacientes hospitalizados (64% Chile vs 36% Global).
Este estudio tuvo algunas limitaciones, como la dificultad en la recolección de datos, debido al agotamiento médico, el aumento de la carga asistencial en los centros de salud seleccionados para realizar el estudio, y los constantes cambios en el paradigma terapéutico. Por lo tanto, el número de pacientes incluidos es bajo en comparación con los afectados por COVID-19 en Chile. Por esta razón, no se realizó un análisis adicional de asociaciones, ya que no reflejaría la realidad de lo ocurrido. Es evidente que el número mediano de días con síntomas es mayor al reportado en otros estudios. Esto puede deberse a que los pacientes con más días de síntomas fueron los que acudieron a los centros de salud y fueron hospitalizados, y estos fueron los pacientes incluidos en el estudio. Es posible que exista un subregistro de mortalidad debido a pacientes que no consultaron en los servicios de urgencia, lo que explicaría la baja tasa de mortalidad con respecto a los datos globales. En los pacientes reumáticos chilenos, los síntomas de COVID-19 fueron los clásicos descritos para la enfermedad, un bajo porcentaje manifestó artralgias y no se reportó activación de la enfermedad reumática. Existe evidencia de un menor uso de corticosteroides y un mayor uso de DMARDs biológicos en pacientes reumáticos del resto del mundo comparado con los pacientes chilenos, posiblemente relacionado con la accesibilidad debido a factores económicos y políticas de salud de cada región. En cuanto al tratamiento específico para COVID-19, algunos pacientes fueron tratados con terapias que inicialmente se creía que funcionaban, pero que posteriormente se demostró que no eran eficaces, como la hidroxicloroquina o la azitromicina. Solo un paciente recibió tocilizumab, probablemente al momento del registro (inicio de la pandemia). Si comparamos los datos de pacientes con enfermedades reumáticas vs el total de pacientes con COVID-19 en Chile para las fechas de recolección de datos, se evidencia un mayor porcentaje de hospitalización en pacientes con enfermedades reumáticas: 64% vs 9,3%; en cuanto a la mortalidad, son similares: 3% vs 2,4%. La razón del mayor número de pacientes que requirieron hospitalización puede deberse a lo anteriormente mencionado, es decir, que solo se incluyeron en el estudio pacientes que consultaron en urgencias y que, por lo tanto, se entiende que presentaban síntomas más graves de COVID-19. No se menciona si los pacientes estaban vacunados porque cuando comenzó la recolección de datos aún no estaba disponible la vacuna, y Chile inició el proceso de vacunación en pacientes con comorbilidades en febrero de 2021, y luego de eso se registraron muy pocos pacientes.
Se concluye que la mayoría de los pacientes reumáticos chilenos incluidos fueron hospitalizados con una baja tasa de mortalidad, aunque con un alto porcentaje de pacientes que requirieron al menos ventilación mecánica no invasiva. No se reportó empeoramiento de las artralgias ni activación de la enfermedad reumática al momento del diagnóstico de COVID-19.
Los autores de este informe breve declaran no tener conflictos de interés.
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría o publicación de este artículo.
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