Manifestações reumáticas e dermatológicas em pacientes paucissintomáticos de Covid-19.
https://doi.org/10.46856/grp.10.e068
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Solis Cartas U, Valdés González JL, Hernandez Perdomo W, Martinez Larrarte JP. Manifestações reumáticas e dermatológicas em pacientes paucissintomáticos de Covid-19. [Internet]. Global Rheumatology. Vol 2 / Ene - Jun [2021]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e068
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Tabla 4
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Manifestações reumáticas e dermatológicas em pacientes paucissintomáticos de Covid-19.
Introdução
Os pacientes com COVID-19 apresentam um variado conjunto de sintomas que incluem manifestações respiratórias e extrapulmonares. Dentro deste último grupo, destacam-se as manifestações gerais, dermatológicas e reumáticas, sem que ainda esteja bem estabelecida a porcentagem de ocorrência.
Objetivo
Identificar a frequência com que se apresentam as manifestações reumáticas e dermatológicas em pacientes com COVID-19.
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa descritiva, de coorte transversal, cuja amostra foi composta por 387 pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 internados em centros de saúde públicos e privados da cidade de Riobamba, província de Chimborazo, Equador, no período compreendido entre os meses de junho, julho e agosto de 2020. Utilizaram-se a observação dirigida e a revisão documental como técnicas de investigação para identificar a presença de manifestações dermatológicas e reumáticas.
Resultados
Média de idade de 56,23 anos, predominância de pacientes do sexo masculino (55,04%) e sem comorbidades associadas (36,44%). As manifestações dermatológicas ocorreram em 33,33% dos casos, sendo as máculo-papulosas as mais frequentes (53,49%). As manifestações reumáticas estiveram presentes em 46,77% dos casos, com destaque para artralgias (51,93%) e mialgias (50,28%).
Conclusão
As manifestações dermatológicas e reumáticas ocorrem com relativa frequência em pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 como parte do quadro clínico da doença.
A COVID-19 tem concentrado a atenção do cenário médico mundial. A rápida propagação da doença, o elevado número de contágios e mortes, obrigou a comunidade científica a trabalhar arduamente para responder a uma situação que surgiu em dezembro de 2019 e que ainda persiste atualmente.¹
A razão para o aumento dos contágios dessa doença está centrada no elevado percentual de pacientes paucissintomáticos, que apresentam manifestações clínicas que não são atribuídas à COVID-19. Ou seja, a doença não é detectada nesses pacientes nos estágios iniciais, tornando-os fonte de contágio e aumentando o risco de complicações respiratórias que podem colocar suas vidas em perigo.¹,² O principal problema de saúde está em identificar determinadas manifestações clínicas, não respiratórias, que possam orientar para a suspeita clínica da doença, mesmo em fases iniciais, quando ainda não há comprometimento respiratório. Em muitas ocasiões, o comprometimento respiratório nunca chega a se manifestar e o paciente desconhece que tem ou teve a doença, continuando a ser uma fonte de transmissão “assintomática”.³
Foram descritas diferentes manifestações extrarrespiratórias que costumam acompanhar pacientes com COVID-19. Dentre elas, as manifestações dermatológicas e reumáticas têm sido apontadas como algumas das de maior expressão clínica em diferentes estágios da doença, inclusive em pacientes paucissintomáticos. Estima-se que cerca de 50% dos pacientes com COVID-19 apresentem manifestações reumáticas e dermatológicas como parte da expressão sistêmica dessa enfermidade.⁴–⁷
Dentre as manifestações reumáticas, os distúrbios musculares como a fibromialgia e os articulares, como a artrite reativa, são os que apresentam maior número de relatos; em ambos os casos, observa-se uma evolução incomum devido à fraca resposta aos esquemas terapêuticos habituais.⁷,⁸
No caso das manifestações dermatológicas, foram descritos diversos padrões, tais como: lesões acras semelhantes a frieiras (perniose), erupções vesiculosas, urticária aguda, exantema maculopapular e lesões que indicam obstrução vascular, como o livedo reticular, entre outros. Atualmente, esses constituem os principais padrões identificados e relatados.⁹
Por isso, considerando a situação epidemiológica mundial em relação à COVID-19, é fundamental identificar elementos que permitam a suspeita clínica da doença em pacientes paucissintomáticos, e ao mesmo tempo analisar as referências internacionais que apontam a elevada presença de manifestações reumáticas e dermatológicas nesses pacientes. Nesse contexto, decidiu-se realizar esta pesquisa com o objetivo de identificar a frequência com que se apresentam as manifestações reumáticas e dermatológicas em pacientes com COVID-19 atendidos em unidades de saúde da cidade de Riobamba, província de Chimborazo, Equador.
Se realizou uma pesquisa descritiva, de coorte transversal, cuja amostra foi composta por 387 pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19, hospitalizados em centros de saúde públicos e privados da cidade de Riobamba, província de Chimborazo, Equador, no período compreendido entre os meses de junho, julho e agosto de 2020. Foi incluída a totalidade dos pacientes diagnosticados com COVID-19.
Utilizou-se a observação dirigida e a revisão documental como técnicas de pesquisa. A revisão documental consistiu na busca de informações atualizadas sobre os elementos gerais e específicos relacionados ao comportamento clínico da COVID-19, incluindo a presença e o tipo de manifestações extrarrespiratórias, como as afecções dermatológicas e reumáticas.
Também foram revisados os prontuários dos pacientes para identificar registros da presença de manifestações reumáticas e dermatológicas, bem como os diferentes padrões clínicos de cada uma delas.
Para identificar a presença de fibromialgia, foram utilizados os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology (ACR), estabelecidos em 1990, que apresentam sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,1% (10). Para o diagnóstico de artrite reativa, foi considerado o estabelecido no 4th International Workshop on Reactive Arthritis, ou seja, a confirmação da artrite reativa em casos de pacientes com artrite pós-infecciosa que cumpram os critérios de espondiloartropatia soronegativa (11).
Com os dados obtidos, foi construída uma base de dados no programa Excel que permitiu homogeneizar todas as informações coletadas. Utilizou-se o programa estatístico SPSS, versão 20.5 para Windows, a fim de realizar o processamento automatizado das informações. Foram determinadas medidas de tendência central e de dispersão no processamento das variáveis quantitativas, bem como frequências absolutas e percentuais para as variáveis qualitativas. Os resultados foram expressos em forma de tabelas estatísticas para facilitar sua compreensão.
Durante o desenvolvimento da pesquisa, foram cumpridas as normas e protocolos estabelecidos na Declaração de Helsinque 2 para a realização de pesquisas com seres humanos (12). Cada paciente foi informado, antes de sua inclusão no estudo, sobre os objetivos e métodos a serem utilizados na pesquisa. A participação foi voluntária, após a assinatura do termo de consentimento informado, cuja decisão foi devidamente registrada. A pesquisa não gerou gastos econômicos para os pacientes nem para seus familiares. Os resultados foram utilizados exclusivamente para fins investigativos e pedagógicos; todos os dados foram tratados com absoluta confidencialidade, ou seja, não foram incluídos nomes, números de identificação, prontuários médicos, endereços, locais de trabalho ou qualquer outro dado que pudesse revelar a identidade dos pacientes. Somente em casos muito específicos foram utilizados códigos alfanuméricos. Todas as informações coletadas foram armazenadas com senha de segurança, acessível apenas ao pesquisador principal. Após o processamento das informações, a base de dados foi eliminada, considerando que os objetivos propostos haviam sido alcançados e, portanto, não era necessário mantê-la.
A análise das características gerais dos pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 pode ser observada na Tabela 1, a qual mostra uma média de idade de 56,23 anos, com predomínio de pacientes entre 40 e 60 anos (42,38%), seguidos por aqueles com 60 anos ou mais (35,40%). Em relação ao sexo, observou-se um predomínio de pacientes do sexo masculino (55,04%) em comparação com o feminino.
Cerca de 36,44% dos pacientes relataram outras comorbidades, entre as quais se destacaram a hipertensão arterial (44,68%) e o hipotireoidismo (24,11%). Também foram relatadas diabetes mellitus (21,98%), cardiopatia isquêmica (19,86%) e asma brônquica (10,64%). Um total de 6,38% dos pacientes referiram insuficiência renal, e apenas 2,13% apresentavam histórico de artrite reumatoide (Tabela 1).
Pode-se observar na Tabela 2 que 33,33% dos pacientes com COVID-19 apresentaram manifestações dermatológicas. Ao analisar o tipo predominante de manifestação dermatológica, encontrou-se como dado estatisticamente significativo que 53,49% dos pacientes apresentaram lesões maculopapulares. Lesões acras semelhantes a frieiras foram observadas em 32,56% e quadros de urticária aguda foram diagnosticados em 29,46% dos casos.
A Tabela 3 mostra que 46,77% dos pacientes com diagnóstico positivo para COVID-19 apresentaram, ao longo da evolução da doença, manifestações reumatológicas. As manifestações mais frequentes foram artralgias (51,93%) e mialgias (50,28%), dados considerados estatisticamente significativos. Também foram relatadas artrite reativa (38,12%), fibromialgia (29,28%) e contraturas musculares (17,68%).
A Tabela 4 apresenta a distribuição dos pacientes levando em consideração as diferentes características gerais estudadas e a presença de manifestações dermatológicas e reumatológicas. Destaca-se que as manifestações dermatológicas ocorreram com maior frequência em pacientes mais jovens, com o percentual mais alto registrado em indivíduos com menos de 20 anos, o que foi confirmado em 60,71% dos casos. No entanto, as manifestações reumatológicas apresentaram maior frequência nos pacientes com 60 anos ou mais, alcançando 60,58% nesse grupo.
Apesar do predomínio de pacientes do sexo masculino, as manifestações dermatológicas e reumatológicas foram registradas com maior frequência em pacientes do sexo feminino. No caso das manifestações dermatológicas, foram observadas em 42,52% das mulheres e apenas em 25,82% dos homens. Ao analisar a presença de manifestações reumatológicas, constatou-se que 59,19% das mulheres apresentaram esse tipo de condição (Tabela 4). Os pacientes com comorbidades associadas apresentaram o maior percentual de manifestações reumatológicas (58,16%), enquanto as manifestações dermatológicas foram mais frequentes entre os pacientes sem comorbidades associadas (33,33%) (Tabela 4).
A COVID-19 constitui uma doença nova na qual, apesar das múltiplas investigações realizadas, ainda há muitos aspectos a serem compreendidos, definidos e dominados. Por isso, é urgente investigar os elementos que podem minimizar os níveis de contágio da doença e possibilitar um diagnóstico precoce da infecção.¹
Nesse sentido, é importante conhecer a frequência com que se apresentam manifestações extrarrespiratórias durante o curso clínico da COVID-19, pois isso permitirá ter um panorama mais amplo e generalizado da doença, facilitando assim a identificação, em estágios iniciais, dos sinais que precedem o comprometimento respiratório.
Sem dúvida, as manifestações dermatológicas e reumatológicas se destacam como parte do comprometimento que o vírus gera no sistema imunológico. Um elemento importante é a afetação sistêmica da doença, que compromete o funcionamento de diversos órgãos vitais, gera maior distúrbio hemostático e, consequentemente, um número mais elevado de complicações que, em casos avançados, levam à morte do paciente.
A afetação muscular e articular tem sido observada e relatada em outras doenças virais, como dengue, zika e chikungunya.¹³–¹⁵ Essas manifestações também foram relatadas em epidemias anteriores de SARS e MERS.¹⁶,¹⁷ Uma possível explicação para esse fenômeno baseia-se no conceito de formação de imunocomplexos resultantes das toxinas liberadas pela afetação viral.¹⁵,¹⁶ Autores como Ciaffi et al.¹⁸ e Parisi et al.¹⁹ descrevem em seus relatos como a presença de mialgias e artralgias constitui sinais e sintomas frequentemente descritos nos estágios iniciais da COVID-19.
Diversos autores relataram a presença de manifestações dermatológicas no curso da COVID-19.⁹ Descreve-se que a extensão e agressividade são variáveis e se relacionam com os diferentes padrões de afetação dermatológica.²⁰,²¹ Um elemento destacado nesta investigação — e que também foi apontado em outros estudos — é o predomínio da afetação dermatológica em pacientes mais jovens.²² Talvez isso se deva principalmente à imaturidade das camadas dérmicas, que, em idades precoces, são mais reativas aos distúrbios imunológicos gerados pela COVID-19.²³
O padrão maculopapular foi o que se apresentou com maior frequência. Resultado semelhante foi relatado no estudo de Maqueda et al.⁹ Bender del Busto et al.²⁴ também descrevem a presença de afetação maculopapular, quadros de urticária aguda e lesões vesiculosas como os padrões de afetação dermatológica mais frequentes. É importante destacar a contribuição de Mirza et al.²⁵, que relatam lesões semelhantes a frieiras e a presença de exantema eritematoso maculopapular como as manifestações dermatológicas mais frequentemente identificadas.
Sem dúvida, a COVID-19 se caracteriza por uma elevada presença de manifestações clínicas. Dentre estas, a expressão reumatológica se caracteriza por afetação muscular e articular, além de diferentes padrões de afetação dermatológica. O conhecimento desse tipo de manifestação facilita uma abordagem diagnóstica rápida e segura da doença.
As limitações da presente investigação incluíram dificuldades relacionadas ao acesso restrito aos pacientes e às informações sobre a evolução da doença, bem como os rígidos protocolos de biossegurança, que em algumas ocasiões representaram um obstáculo para a equipe de pesquisa. Outras limitações incluíram a ausência de critérios de classificação para manifestações reumatológicas e/ou dermatológicas. Por essa razão, o critério utilizado para identificar as diferentes manifestações baseou-se principalmente nos elementos semiológicos de cada uma delas.
A equipe de pesquisa considera oportuno destacar dois aspectos deste trabalho: primeiro, a não inclusão entre os objetivos do estudo da análise de relações de causa e efeito entre a COVID-19 e a presença de algum tipo específico de manifestação reumatológica e/ou dermatológica — para isso, seriam necessários estudos mais aprofundados e métodos de pesquisa diferentes dos aqui utilizados. Segundo, no desenvolvimento deste trabalho não houve qualquer modificação ou manipulação das variáveis da pesquisa; tampouco foi realizada qualquer ação direta com os pacientes que pudesse representar dano, prejuízo ou risco. Por essa razão, embora justificável, não consideramos necessária a aprovação por um comitê de ética em pesquisa.
Conclui-se que as manifestações dermatológicas (Foto 1) e reumatológicas (Foto 2) ocorrem com relativa frequência em pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19, como parte do quadro clínico da doença. As manifestações dermatológicas são mais frequentes em pacientes com menos de 40 anos, do sexo feminino e sem comorbidades. Já as manifestações reumatológicas são mais comuns em pacientes com mais de 40 anos de idade, do sexo feminino e com presença de comorbidades associadas.
Os autores não declaram conflitos de interesse.
Não houve financiamento para a realização desta pesquisa. Os custos foram arcados pelos próprios autores.
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