Envolvimento axial na artrite psoriásica. Análise de suas características em um grupo de pacientes com diagnóstico precoce na América do Sul.
https://doi.org/10.46856/grp.10.e001
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Garcia Salinas R, Sanchez Prado E, Torres Chichande J, Ruta A, Salvatori F, Magri S, et al.. Envolvimento axial na artrite psoriásica. Análise de suas características em um grupo de pacientes com diagnóstico precoce na América do Sul. [Internet]. Global Rheumatology. Vol. 1 / Jun - Dic [2020]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e001
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Tabla 4
Figura 1
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Envolvimento axial na artrite psoriásica. Análise de suas características em um grupo de pacientes com diagnóstico precoce na América do Sul.
Introdução: Os dados relatados sobre o comprometimento axial da artrite psoriásica (APs) são variáveis (25 a 70%), e essa frequência está relacionada às diferentes formas de defini-la.
Objetivos: Estimar a prevalência de comprometimento axial em um grupo de pacientes diagnosticados com APs no circuito Reuma-Check, realizar uma caracterização clínica, laboratorial e por imagem, e analisar as diferenças entre os pacientes que apresentam esse comprometimento.
Métodos: Pacientes admitidos no programa Reuma-Check com sintomas musculoesqueléticos — artralgias/artrite, dactilite ou entesite — associados à psoríase ou histórico familiar. Após o diagnóstico, investigava-se a presença de sintomas axiais: lombalgia por mais de 3 meses associada a pelo menos um dos seguintes critérios: BASDAI >4, testes sacroilíacos positivos e características inflamatórias. Um segundo Reuma-Check era realizado para o estudo completo do comprometimento axial (imagens, HLA-B27, BASFI).
Resultados: Dos 139 pacientes, 73 (52%) foram diagnosticados com APs; 33% apresentavam comprometimento axial clínico. Observou-se, em comparação com os que não apresentavam comprometimento axial, uma maior presença de manifestações não musculoesqueléticas como uveíte e doença inflamatória intestinal (42% vs 12%, p=0,004), maior número de entesites (0,5 vs 0, p=0,04) e maior comprometimento funcional (HAQ: 0,8 vs 0,5, p=0,002). Na análise multivariada, a presença de manifestações não musculoesqueléticas e o escore MASES se associaram de forma independente ao comprometimento axial.
Conclusão: A prevalência de sintomas axiais foi de 33%, com características inflamatórias e atividade elevada segundo o BASDAI. Os pacientes com sintomas axiais apresentaram características de APs mais graves.
A Artrite Psoriásica (APs) é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente as articulações; em 80% dos casos é precedida por psoríase em placas e faz parte do grupo das espondiloartrites (1).
Atualmente sabe-se que a principal estrutura onde essa patologia se inicia é o órgão entesial (enteses), daí podemos deduzir que as principais manifestações musculoesqueléticas, além da artrite periférica, são a dactilite, a entesite e a espondilite (2). Adicionalmente, a APs está associada a um aumento dos eventos cardiovasculares maiores, com maior morbidade e mortalidade (3).
Em relação ao comprometimento axial, os dados reportados são variáveis, oscilando entre 25 e 70%, e essa variabilidade está ligada às diferentes formas de definir essa característica clínica (4). Gladman e colaboradores estabeleceram que a prevalência de comprometimento axial na APs era próxima a 50% e associada ao HLA B27 (5). Além disso, a espondilite psoriásica, ao contrário da espondilite anquilosante “pura”, caracteriza-se por não ter maior predominância do sexo masculino, maior comprometimento da pele (psoríase em placas) e curso menos severo, assim como diferenças radiológicas específicas em cada uma delas (6).
Quanto ao tratamento, as diretrizes dos grupos internacionais, em maior ou menor medida, dividem a APs por domínios (periférico, enteses, pele, dactilite e unhas). No comprometimento axial, a escolha terapêutica baseia-se em diretrizes específicas de espondiloartrite axial (7-8).
Nosso objetivo é estimar a prevalência de comprometimento axial em um grupo de pacientes diagnosticados com APs no circuito Reuma-Check, realizar uma caracterização completa (clínica, laboratorial e por imagens) e analisar as diferenças entre os pacientes que apresentam e os que não apresentam comprometimento axial.
Estudo observacional transversal, de centro único, incluímos pacientes maiores de 18 anos que foram admitidos no programa Reuma-Check entre agosto de 2017 e 2019, de acordo com os seguintes critérios: sintomas musculoesqueléticos como artralgias/artrite, dactilite ou entesite associada à psoríase ou história familiar de psoríase. Após o diagnóstico de APs, questionava-se sobre a presença de sintomas axiais, definidos como lombalgia por mais de 3 meses associada a pelo menos um dos seguintes critérios: BASDAI maior que 4 pontos, manobras clínicas sacroilíacas positivas, características inflamatórias segundo critérios ASAS.
Se os pacientes cumprissem esses critérios, realizava-se um segundo Reuma-Check para estudo completo do comprometimento axial.
Descrição do circuito Reuma-Check:
Todos os pacientes realizaram no mesmo dia: avaliação clínica, exames laboratoriais e exames de imagem que incluíram radiografia simples (raios-X) e ultrassonografia articular e de enteses do calcanhar. Se o paciente apresentava critérios de comprometimento axial, também eram realizados HLA B27, radiografia panorâmica da pelve e ressonância magnética (RM) das articulações sacroilíacas (SI). Todos os avaliadores (médicos, laboratório e imagens) estavam cegados aos resultados dos outros exames. O circuito completo do programa “Reuma-Check” dura entre 3 e 4 horas, e todos os dados, incluindo a avaliação clínica, são registrados em um sistema eletrônico de prontuários médicos.
A Figura 1 mostra o circuito do programa “Reuma-Check”.
Avaliação clínica: Foram avaliadas características demográficas, incluindo idade e sexo. Informações sobre idade no início dos sintomas, antecedentes familiares (psoríase, uveíte, doença inflamatória intestinal, espondiloartrite axial e periférica), características de espondiloartrite (psoríase, uveíte, doença inflamatória intestinal). A avaliação musculoesquelética foi realizada conforme procedimentos clínicos padrão e incluiu: contagem de articulações dolorosas (68), contagem de articulações inflamadas (66) e cálculo do DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis)(9). A avaliação de enteses foi feita utilizando o Escore de Entesite de Espondilite Anquilosante de Maastricht (MASES) (10). Em caso de comprometimento axial, acrescentou-se: presença de dor lombar inflamatória segundo critérios ASAS (11), uso e resposta a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e tempo de rigidez matinal. Foram feitas provas de provocação das articulações sacroilíacas (teste de empurrão da coxa e FABER) e escala analógica visual de dor. Todas as informações necessárias para completar o Índice de Atividade da Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI) (12) e o Índice Funcional da Espondilite Anquilosante de Bath (BASFI) (13) foram coletadas. A função foi avaliada pela versão argentina do Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) (14).
Exames laboratoriais: Foram determinados a velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e HLA-B27.
Avaliação radiográfica: Realizou-se radiografia digital das mãos e pés. Se havia comprometimento axial, acrescentaram-se as articulações sacroilíacas. A presença e grau de sacroileíte foram determinados por um reumatologista experiente, conforme os critérios modificados de Nova York. Sacroileíte bilateral grau 2 ou unilateral grau 3 ou 4 foi considerada radiografia positiva (15).
Avaliação por ressonância magnética: A ressonância magnética das duas articulações sacroilíacas sem contraste intravenoso foi realizada utilizando um aparelho General Electric Signa Horizon LX, 1,5 Tesla. A presença ou ausência de lesões inflamatórias ativas (STIR), como edema ósseo (osteíte), capsulite, sinovite e entesite, e lesões inflamatórias crônicas (T1) como esclerose, erosões, depósitos de gordura e pontes ósseas/anquilose foram avaliadas por radiologista experiente. A presença de edema ósseo (osteíte) foi considerada RM positiva. Se havia apenas um sinal de edema ósseo em um corte da RM, a lesão precisava estar presente em pelo menos dois cortes consecutivos; se havia mais de um sinal em um único corte, um corte era suficiente (16).
Avaliação por ultrassonografia: Todos os exames foram realizados por um ecografista reumatologista experiente utilizando equipamento MyLab 25 (Esaote) com transdutor linear multifrequência de banda larga 6-18 MHz. A técnica seguiu as diretrizes da European League Against Rheumatism (EULAR) (17).
As enteses do calcanhar foram examinadas bilateralmente com o paciente em decúbito ventral, pés pendurados na beira da mesa a 90° de flexão.
Todas as enteses foram inicialmente escaneadas em modo B (escala de cinza) para detectar alterações morfoestruturais e, posteriormente, com Doppler de potência para identificar fluxo sanguíneo anormal. Foram avaliados e documentados achados indicativos de entesopatia: espessamento, alterações estruturais, bursite, vascularização anormal, calcificações, erosões ósseas e entesófitos (18).
Diagnóstico de APs: Após avaliações completas do programa Reuma-Check, foi estabelecido ou descartado diagnóstico de APs com base em toda a informação do prontuário eletrônico. O diagnóstico foi sempre realizado por reumatologista experiente; em caso de dúvida, um segundo reumatologista opinava para diagnóstico final. Confirmou-se se os critérios CASPAR eram atendidos (19).
Aspectos éticos: O estudo foi realizado conforme a Declaração de Helsinki e regulamentações locais. A aprovação ética foi obtida pelo comitê de ética local do hospital.
Análise estatística: Utilizou-se estatística descritiva para resumir características dos pacientes. Variáveis contínuas foram expressas como medianas e intervalo interquartil (IIQ) ou média e desvio padrão (DP); variáveis categóricas como percentuais. Comparações feitas por testes paramétricos e não paramétricos para variáveis contínuas, e teste de qui-quadrado para categóricas. Foi feita análise de regressão logística multivariada com comprometimento axial como variável desfecho.
Características dos pacientes
Cento e trinta e nove (139) pacientes com sintomas musculoesqueléticos mais psoríase ou antecedentes familiares foram incluídos no circuito Reuma-Check. 52% apresentavam sintomas musculoesqueléticos e psoríase em placas, e os 48% restantes tinham um familiar com psoríase.
Diagnóstico e classificação
Dos 139 pacientes, 73 (52% IC95:44-60) foram finalmente diagnosticados com APs, todos cumpriram os critérios CASPAR. Na Tabela 1 estão descritas as características dos pacientes diagnosticados (atuais e passadas).
Comprometimento axial
Dos 73 pacientes diagnosticados com APs, 33% (IC95: 22-44) apresentavam comprometimento axial clínico que cumpria os critérios especificados. Um total de 37% apresentavam achados por imagem. As características clínicas, laboratoriais e de imagens da lombalgia estão mostradas na Tabela 2.
Nos pacientes com APs e comprometimento axial observou-se (em comparação com os que não apresentavam comprometimento axial) maior presença (atual ou passada) de manifestações não musculoesqueléticas, como uveíte e doença inflamatória intestinal, 42% vs 12%, respectivamente (p=0,004), maior número de entesites com mediana de 0,5 vs 0 (p=0,04), e maior comprometimento funcional medido pelo HAQ, 0,8 vs 0,5 (p=0,002). Na Tabela 3 apresentam-se o restante das características diferenciais entre pacientes com e sem comprometimento axial na análise univariada.
As variáveis que apresentaram p menor que 0,1 foram incluídas em um modelo de regressão logística binomial, onde o comprometimento axial foi a variável dependente; e as variáveis que se associaram independentemente foram: presença de manifestações não musculoesqueléticas e MASES. A análise completa pode ser vista na Tabela 4.
A espondiloartrite axial e a artrite psoriásica são os dois polos de uma mesma doença: na primeira predominam os sintomas do comprometimento inflamatório da coluna vertebral, enquanto na segunda predomina a inflamação de estruturas periféricas, como artrite e entesite (20). Porém, assim como o comprometimento periférico existe em pacientes com EsPax, o mesmo ocorre na APs com comprometimento axial. A faixa mais ampla descrita de prevalência varia entre 25% e 70%, e os critérios utilizados para defini-lo sempre foram extrapolados daqueles estabelecidos para espondilite anquilosante e, mais recentemente, para espondiloartrite axial (15, 21). No nosso caso, encontramos uma prevalência de 33%, comparável ao relatado na literatura (22). A definição baseou-se em um conjunto de dados clínicos, como lombalgia inflamatória, atividade pela BASDAI e manobras sacroilíacas. Quanto à primeira, a classificação é a mesma utilizada em EspAx; em nossa experiência, sua prevalência foi próxima a 90% (em pacientes com lombalgia) e a resposta favorável a AINEs foi de 75%. Em contraste, a prevalência de lombalgia inflamatória em pacientes com APs ou psoríase é estimada em 15% e 19%, respectivamente, enquanto no nosso estudo obtivemos uma prevalência próxima a 30%, pois a maioria dos pacientes com sintomas axiais apresentava essas características (23-25).
As limitações nos movimentos da coluna, a dor e as manobras positivas também foram relatadas em pacientes com APs, embora um terço deles apresente sacroileíte assintomática detectável por imagem (24, 27, 28). Em nossa coorte, as características clínimétricas demonstram alta atividade da doença e comprometimento funcional, expressos por BASDAI, BASFI e HAQ; este último apresentou diferenças significativas entre pacientes com e sem comprometimento axial. Adicionalmente, as manobras sacroilíacas foram positivas em 71% dos pacientes.
Embora a presença do HLA B27 na APs seja baixa (menor que 40%) e sua determinação seja reservada quase exclusivamente para espondilite anquilosante pura, foi encontrado que sua positividade é importante não só para a suscetibilidade da APs com acometimento axial, mas também para a determinação das características clínicas, incluindo o aparecimento mais precoce de psoríase e artrite; além disso, está diretamente relacionada à uveíte, à agregação familiar e ao comprometimento por imagem, este último mais relacionado ao fenótipo da espondiloartrite axial, cumprindo critérios para a mesma (29-31). Entretanto, sabemos que a prevalência do HLA B27 em vários locais da América Latina é menor que nas coortes do norte da Europa (32). Em um estudo comparando ambas populações (europeia e latino-americana), observou-se diferença estatisticamente significativa na positividade para HLA B27, sendo maior na primeira (83% vs 71%, p = 0,0001) (33). Na Argentina, a prevalência de HLA B27 reportada fica em torno de 40% a 50% (33-35). Neste estudo, 17% dos pacientes com APs e comprometimento axial eram positivos para HLA B27.
Apenas 29% apresentavam alterações radiográficas positivas em sacroilíacas e 40% alterações típicas em ressonância magnética. Em geral, poucos estudos avaliaram a frequência do acometimento radiográfico espinhal em pacientes diagnosticados com APs. Dependendo da classificação utilizada, foi reportado que entre 25% e 70% dos pacientes com APs apresentam esse comprometimento associado aos sintomas periféricos que confirmam o diagnóstico de APs (6), enquanto coortes de doença precoce relataram prevalência entre 5% e 28% de pacientes com algum acometimento espinhal (36-38) junto com artrite periférica. Parte da dificuldade para avaliar as alterações radiográficas da coluna é que essas mudanças, usadas para confirmar os critérios modificados de Nova York, podem levar muitos anos para se desenvolver (39). Embora nos últimos anos o papel da ressonância magnética para diagnóstico e avaliação de pacientes com EsPax tenha sido destacado, em pacientes com APs o comprometimento axial também pode ser evidente na ressonância magnética, porém clinicamente ausente; por isso, a prevalência real dessas alterações é desconhecida (40).
No análise uni e multivariada, encontramos que pacientes com APs e comprometimento axial tinham maior carga de doença, com mais manifestações não musculoesqueléticas, como uveíte, maior comprometimento entesítico e menor capacidade funcional; dados semelhantes foram reportados em outras coortes, que incluíam maior severidade da psoríase, o que não foi quantificado em nosso estudo (41).
Como limitações do estudo, destacamos que o comprometimento axial foi registrado de forma retrospectiva, não permitindo estabelecer a temporalidade entre esse e o comprometimento periférico, embora tenhamos dados sobre o atraso no diagnóstico. A falta de quantificação da psoríase também é considerada uma limitação. Embora o estudo não avalie tratamento, pois todos os pacientes são de diagnóstico recente e não recebiam outro tratamento além de AINEs, seguiremos esses pacientes prospectivamente para avaliar o impacto em todos os domínios da APs, enquanto esperamos que os grupos ASAS e GRAPPA possam nos ajudar a definir melhor esse comprometimento em APs, assim como os resultados de ensaios clínicos com drogas que o utilizem como objetivo primário e não apenas extrapolem resultados das coortes de EsPax (42).
Como pontos fortes, este é o primeiro estudo que avalia o comprometimento axial na APs na América Latina de forma completa, pois traz dados clínicos, de imagens (incluindo RM) e laboratoriais (incluindo HLA B27), comparando as diferenças entre pacientes com e sem comprometimento axial.
Conclusão:
A prevalência de sintomas axiais em nossa coorte foi de 33%. As características da lombalgia foram majoritariamente inflamatórias, com atividade avaliada pelo BASDAI e alteração funcional refletida no BASFI. Os pacientes com sintomas axiais apresentaram características mais severas de artrite psoriásica.
Consentimento para publicação:
O manuscrito final foi revisado criticamente e aprovado por todos os autores, que garantiram a integridade do trabalho.
Todos os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses em relação ao presente estudo.
O presente estudo não recebeu financiamento.
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