Descrição clínica de pacientes com Doença de Still do adulto: série de casos em um centro reumatológico da Guatemala
https://doi.org/10.46856/grp.10.e173
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Bran Ordóñez A, Guevara Mejía JE, Bautista Esquivel YD, García Kutzbach A. Descripción clínica de pacientes con enfermedad de Still del adulto, serie de casos en un centro reumatológico guatemalteco. Global Rheumatology. Vol 4 / En - Jun [2023] Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e173
Tabla 1 - Descripción clínica de pacientes con enfermedad de Still del adulto, reporte de 4 casos en un centro reumatológico Guatemalteco
Tabla 2 - Descripción clínica de pacientes con enfermedad de Still del adulto, reporte de 4 casos en un centro reumatológico
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Descrição clínica de pacientes com Doença de Still do adulto: série de casos em um centro reumatológico da Guatemala
Introdução: A doença de Still é um distúrbio autoinflamatório pouco comum que afeta principalmente adultos jovens, de causa desconhecida e difícil de diagnosticar. Este estudo descreve quatro casos de doença de Still em adultos na Guatemala, proporcionando informações valiosas para futuras pesquisas.
Metodologia: Foi realizado um estudo descritivo baseado em registros de pacientes de 2021 a 2022. Foi elaborado um questionário para coletar informações dos pacientes.
Resultados: Foram incluídos no estudo quatro pacientes (3 homens, 1 mulher) com idade média de 42 anos. Os sintomas mais comuns foram febre e dor nas articulações, com todos os pacientes apresentando leucocitose, neutrofilia e enzimas hepáticas elevadas. Dois pacientes tinham anticorpos antinucleares positivos. Três pacientes tinham níveis de ferritina entre 500-1000 ng/ml, enquanto um paciente apresentava níveis superiores a 1000 ng/dl. Todos os pacientes receberam esteroides e metotrexato, sendo que um paciente também recebeu leflunomida devido à resposta inadequada. A adesão ao tratamento variou, com dois pacientes frequentando consultas regulares e dois não.
Conclusões: Esta é a primeira descrição da doença de Still em adultos na América Central, proporcionando informações valiosas para futuras pesquisas. Os níveis de ferritina são úteis como marcadores de inflamação e podem ajudar na otimização do tratamento com esteroides. A maioria dos pacientes aderiu bem ao tratamento e acompanhamento, destacando a importância de um atendimento médico constante para essa doença pouco comum.
A doença de Still leva o nome de George F. Still, que originalmente descreveu 22 casos de crianças com poliartrite crônica (1897) (1); em 1971, Eric Bywaters descreveu 14 casos semelhantes com início na vida adulta (1,11,14,23,25). Trata-se de um distúrbio autoinflamatório multissistêmico, raro e de causa desconhecida (2,4), que afeta ligeiramente mais mulheres do que homens, sendo mais comum em adultos jovens entre 19 e 35 anos, embora também tenha sido descrito em idosos (>70 anos) (5,6). Sua incidência, nos Estados Unidos, é de 1 a 3 casos por milhão de habitantes (3), enquanto na Colômbia estima-se uma prevalência de 0,16 a 0,4 casos por 10.000 habitantes (27). É considerada uma das doenças febris de mais difícil diagnóstico, pois não há exame específico para identificá-la (3). Está associada aos antígenos HLA B17, B18 e DR2 (29), apresenta padrão multigênico (5,6,29) e pode estar relacionada à infecção por diversos agentes, principalmente vírus (26), que podem contribuir para o aparecimento da doença em indivíduos geneticamente predispostos (26,29).
Caracteriza-se por febre diária em picos de 1 a 2 dias com temperatura superior a 39 °C, geralmente à tarde, que regride espontaneamente, acompanhada de exantema macular/maculopapular evanescente, de coloração rosa-salmão, que surge com a febre, predominantemente no tronco, membros, palmas, plantas dos pés e face; odinofagia, artralgia/artrite predominantemente oligoarticular e transitória, mas que pode evoluir para uma forma mais grave: poliarticular, simétrica, afetando punhos, joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros, articulações das mãos e articulação temporomandibular. Também podem ocorrer mialgias generalizadas, linfadenopatias cervicais, hepatoesplenomegalia e serosite (4,5,6,23,27,28). As interleucinas 1, 1β, 2, 6, 8, 18 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-⍺) são os principais responsáveis por essas manifestações (5,6,29).
Há manifestações menos frequentes que indicam doença avançada e grave: miocardite, tamponamento cardíaco, hemorragia alveolar difusa, hipertensão pulmonar, meningite asséptica, uveíte, amiloidose, coagulação intravascular disseminada e síndrome de ativação macrofágica (5,6).
As alterações laboratoriais mais comuns incluem: leucocitose neutrofílica, alterações nas enzimas hepáticas, elevação de reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação – VHS, proteína C reativa – PCR e ferritina, principalmente); também podem ser observadas, com menor frequência, anemia de doenças crônicas, trombocitose, anticorpos antinucleares (ANA) e fator reumatoide (FR) negativos e consumo de complemento (5,6). Pode levar a complicações como hipertensão pulmonar transitória, síndrome de ativação macrofágica, hemorragia alveolar difusa, púrpura trombocitopênica trombótica e amiloidose, reduzindo a expectativa de vida (5,6,23,27).
Existem dois critérios de classificação: os critérios de Yamaguchi e os de Fautrel. Atualmente, os critérios de Yamaguchi são mais utilizados por conta da facilidade em obter os exames laboratoriais necessários, ao contrário dos critérios de Fautrel, que incluem a ferritina glicosilada (5,6). Os critérios de Yamaguchi são divididos em maiores e menores. Maiores: febre ≥ 39 °C, artralgia/artrite > 2 semanas, exantema macular/maculopapular evanescente, leucocitose ≥ 10.000/μl com > 80% de neutrófilos. Menores: dor de garganta, linfadenopatia significativa, hepatoesplenomegalia, função hepática alterada (TGO/TGP e LDH), ANA e FR negativos. O diagnóstico é feito se houver ≥ 5 critérios, dos quais pelo menos 2 devem ser maiores (5,6). O diagnóstico é predominantemente clínico e por exclusão (7), e o tratamento baseia-se em anti-inflamatórios, corticosteroides, medicamentos antirreumáticos modificadores da doença e agentes biológicos (3,5,6).
Foram incluídos 4 pacientes diagnosticados com Doença de Still do Adulto provenientes de consulta externa, que se apresentaram para avaliação durante um ano (fevereiro de 2021 a fevereiro de 2022). As informações foram coletadas por meio de entrevista clínica direta e análise dos respectivos prontuários, utilizando um questionário elaborado para esse propósito. Inicialmente, foram avaliados os critérios classificatórios de Yamaguchi de 1997 (7) e, nas consultas de seguimento, foram descritos os tratamentos.
Os dados foram coletados por meio do Excel, onde foram revisados e analisados em tabelas 2x2 e gráficos. O método estatístico foi descritivo. Garantiu-se a confidencialidade dos dados e respeitaram-se os princípios éticos estabelecidos pela Declaração de Helsinque, mediante consentimento informado.
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Não existe literatura guatemalteca sobre essa doença, contudo, há diversos artigos a nível mundial que abordam sua apresentação, patogênese, marcadores clínicos, curso e tratamento (27). Na América Latina, há maior quantidade de informações no Brasil, Argentina, Chile e Peru; somente há poucos anos começou-se a descrever e acompanhar a literatura na Colômbia, com a apresentação de estudos retrospectivos e séries de casos, analisando principalmente a resposta ao tratamento, fisiopatologia e diagnóstico (27).
Nesta série de casos, foram analisados 4 pacientes, 3 homens e 1 mulher, com uma proporção de 4:1; quanto à etnia, 4 mestiços e a escolaridade foi predominantemente universitária (2 pacientes). A faixa etária variou entre 35 e 52 anos, coincidindo com o artigo de Mathieu Gerfaud-Valentin e colaboradores, no qual expõem que geralmente afeta adultos jovens (9), e Álvaro José Muriel R. et al. descreveram idades entre 28 e 36 anos (adultos jovens) (28).
Aplicando os critérios de classificação de Yamaguchi, os mais observados foram: febre, artralgia/artrite e fator reumatoide (FR) negativo, em 4 pacientes; exantema evanescente, leucocitose, neutrofilia e elevação de enzimas hepáticas foram observados em 3 pacientes (75%) (tabela 2), assim como no estudo de Govoni et al. (tabela 2) (12). Anticorpo antinuclear (ANA) negativo foi encontrado em 2 pacientes; no entanto, no mesmo estudo foi observado que 90–92% dos pacientes apresentaram ANA negativo (tabela 2) (12). Da mesma forma, observou-se que nenhum paciente apresentou linfadenopatia e/ou esplenomegalia, o que difere de Govoni et al., já que eles encontraram que aproximadamente 30% de seus pacientes apresentaram esses sintomas (tabela 2) (12). Febre e artralgias foram os sintomas mais observados, assim como no estudo de Santos Castañeda et al. (10).
Na Colômbia, Álvaro José Muriel R. et al. (28), descreveram que as principais manifestações foram febre (95%), exantema cutâneo característico e comprometimento articular (86%); da mesma forma, metade apresentou odinofagia e 30% adenopatias palpáveis; nesta série, um paciente apresentou hepatomegalia com alteração transitória nas provas de função hepática (28).
No estudo de Anis e Chan (16), são expostas formas incomuns de apresentação: pleurite e pericardite recorrentes (20–30%), ausência de clínica usual, exceto febre (16); o que também se observa no estudo realizado por Govoni et al., no qual 8–24% dos pacientes apresentaram pleurite e 3–21% pericardite (12). Nenhum dos pacientes da clínica apresentou tais achados. No estudo de Bodard et al., observa-se que 61% apresentaram pericardite (16), sendo o dobro do registrado no estudo de Govoni et al. Cada vez mais se observa esse achado, motivo pelo qual é considerado importante realizar sempre um ecocardiograma.
No estudo de Ruscitti et al. (22), assinala-se que a presença de doença pulmonar poderia sugerir uma causa emergente de mortalidade nessa doença, como já foi observado nas formas juvenis (22).
Dos 4 pacientes estudados, observou-se que 3 deles compareceram à sua primeira consulta com tempo de evolução dos sintomas superior a 1 ano e apenas 1 os havia apresentado há 6 meses a 1 ano.
A ferritina desempenha um papel em um grande número de condições, incluindo doenças crônicas, neurodegenerativas e malignidades (11).
Foi avaliado o nível de ferritina no momento do diagnóstico e no seguimento, resultando em 3 pacientes com valores entre 500–1000 ng/ml no momento do diagnóstico e 1 paciente com 1000 ng/ml. Os valores são semelhantes ao estudo realizado por Govoni et al., com >500 ng/ml em 69–97% dos casos (12). A ferritina sérica é considerada uma ferramenta diagnóstica chave para esta doença. Considera-se um limiar de 5 vezes o valor normal (1000 g/L) como sugestivo da doença, com sensibilidade de 40,8% e especificidade de 80%; correlacionando-se não apenas com a atividade, mas também com a gravidade da mesma (21).
Os níveis de ferritina avaliados no seguimento mostraram que 2 pacientes estavam entre 201–500 ng/ml após 6 meses de tratamento, 1 continuava muito elevado (>1000 ng/ml) e 1 normalizou.
Todos os pacientes da clínica receberam esteroides, conforme mostra o estudo realizado por Piero Ruscitti e colaboradores, em dose média de 20 mg/dia, sendo possível suspendê-los em 50% dos casos, em média entre 3 a 6 meses (8). Em outro estudo colombiano, publicado por Catalina Quilindo et al. (26), foi relatado o uso de esteroides (prednisolona) na dose de 0,5 mg/kg com resposta significativa; sendo utilizados, junto com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como fármacos de primeira linha (26). Com isso, pode-se observar que na América Latina e Europa, os casos são manejados de forma semelhante.
Todos os pacientes receberam metotrexato concomitantemente. Não foi necessário o uso de medicamentos biológicos na clínica, contudo, a seguir, são mencionados alguns que foram estudados e poderiam ser úteis, sobretudo em casos de doença refratária. Agentes anti-IL-1, como anakinra (canakinumabe ou rilonacept), eficazes como poupadores de esteroides e modificadores da doença, levando os pacientes à remissão, sendo superiores à terapia convencional (14).
Comorbidades e efeitos adversos: púrpura trombocitopênica autoimune, osteoporose e hipertensão arterial.
No seguimento, 3 pacientes da clínica encontram-se em terapia com metotrexato, 1 com leflunomida (resposta inadequada ao metotrexato) e 1 com esteroides devido à doença ativa.
Com relação à adesão ao tratamento, 2 pacientes têm comparecido periodicamente às suas consultas de acompanhamento e 2 não consultam há aproximadamente 6 meses. Três pacientes permaneceram assintomáticos, sem surtos da doença, e um paciente persiste, após 1 ano e 5 meses de tratamento, com dor poliarticular.
Nenhum dos pacientes estudados apresentou complicações da doença, contudo, há algumas que foram observadas em outros estudos, como a endocardite marântica, descrita no estudo peruano publicado por Horacio Suarez-Ale e Sandra Solís-Torres (30); isso nos ajuda a lembrar da importância de sempre educar os pacientes para que consultem ao apresentar o primeiro sintoma, a fim de evitar esse tipo de complicação e prevenir risco de vida.
Esta é a primeira descrição de casos de doença de Still do adulto na região da América Central, sendo, portanto, uma referência útil para pesquisas futuras na área.
A doença de Still é uma patologia autoimune rara e subdiagnosticada. A maioria dos pacientes apresentou todos os critérios maiores de Yamaguchi, o que facilitou o diagnóstico e permitiu um tratamento precoce.
A ferritina é um marcador de inflamação, por isso é importante destacar que nem todos normalizaram seus níveis após o tratamento; ela também serve como apoio para a otimização do uso de esteroides.
A maioria dos pacientes aderiu bem ao tratamento e ao acompanhamento, o que é importante para que a doença permaneça sob controle.
1. Nalini Valluru, et. Al. Rare manifestation of a rare disease, acute liver failure in adult onset Still’s disease: dramatic response to methylprednisolone pulse therapy – a case report and review. Hindawi Publishing Corporation, Case reports in medicine. 4 de junio de 2014; 2014 (375035)
2. Katerina Damevska MD, PhD. Et.al. Adult-onset Still’s disease as a cutaneous marker of systemic disease. Clinics in dermatology. 2019; 2019 (37): 668-674.
3. Sabeeda Kadvath, Petros Efthimiu. Adult-onset Still’s disease-pathogenesis, clinical manifestation, and new treatment options. ANN MED. 2015; 2015 (47): 6-14.
4. William Medina-Chamaidán, Dr. Francisdco Medina-Morataya MD. Fiebre, poliartritis y exanema, enfermedad de Still del Adulto. The Ecuador Journal of medicine. 2020; 2020 (185): 58-71.
5. Elena Riera Alonso, Alejandro Olivé Marqués. 2019. Adult-onset Still disease (173, 1437-1443). Marc. C. Hochberg. et. al. Rheumatology, 7th edition. Elsevier.
6. Duane pearson. Adult -onset still’s disease. Sterling West, et.al, Rheumatology secrets, 2019, chapter 24, 209-212
7. Philippe Guilpain, Alain Le Quellec. About the complexity of adult onset Still-s disease… and advances still required for its management. BMC Medicine. 2017; 2017 (15): 5.
8. Duane Pearson MD. Adult-onset Still Disease. En: Radjan Lourde Selvanadin/Marybeth Thiel/Angie Breckon. Rheumatology secrets. Fourth edition. Philadelpia: Elsevier; 2020. 209-213.
9. Mathieu Gerfaud-Valentin, et. Al. Adult-onset Still’s disease. Autoimmunity Reviews. 2014; 2014 (13): 708-722.
10. Santos Castañeda, et. Al. Adult-onset Still’s disease: Advances in the treatment. Clinical rheumatology. 2016; 1-17.
11. Cristina Rosário, et. Al. The hyperferrtinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC medicine, 2013; 2013 (11); 185.
12. Marcelo Govoni, et.al. How I treat patients with Adult Onset Still’s disease in clinical practice. Autoimmunity reviews. 2017; 2017 (16): 1016-1023.
13. Tomoyuki Asano, et. Al. Adding colchicine to immunosuppressive treatments; a potential option for biologic-refractory adult-onset Still’s disease. BMC research Notes. 2018; (11): 320.
14. Guido Junge, June Mason, Eugene Feist. Adult onset Still’s disease – The evidence that anti-interleukin-1 treatment is effective and well-tolerated (a comprehensive literature review). Seminars in arthritis and rheumatism. 2017; (47): 295-302.
15. Arsany Anis, MD and Kok Hoe Chan, MD. An unusual presentation of Adult-onset Still’s disease in a patient with recurrent pleural and pericardial effusions. Am J Med Sci. 2021; 361 (5): 655-658.
16. Quentin Bodard, et. Al. Cardiac involvement in adult-onset still’s disease: Manifestations, treatments and outcomes in a retrospective study of 28 patients. Journal of autoimmunity. 2021; (116): 102541.
17. Piero Ruscitti, Tanja A Stamm, Roberto Giabomelli. Changing the outcome measures, changing the results? The urgent need of a specific disease activity score to adult-onset Still’s disease. Anna Rheum Dis, BMJ/eular. 21 de mayo de 2020; (0):0.
18. Yuya Fujita, et. Al. Elevated serum levels of checkpoint molecules in patients with adult Still’s disease. Arthritis research & Therapy. 2020; (22):174.
19. Carlo Umberto Mazini, et. Al. Elevated troponin serum levels in Adult Onset Still’s disease. Hindawi publishing corporation, case report in rheumatology. 30 de enero de 2015; 732095.
20. Stéphane Mitrovic and Bruno Fautrel. New markers for Adult-onset Still’s disease. Joint bone spine. 18 de mayo de 2017; (2018) 285-293.
21. Piero Ruscitti, et. Al. Parenchymal lung disease in adult onset Still’s disease: an emergent marker of disease severity-characterization and predictive factor from Gruppo italiano di Ricerca in Thraumatologia Clinica e Sperimentale (GIRRCS) cohort of patients. Arthritis research & Therapy, BMC, 2020; (22): 151.
22. Serena Colafrancesco, Roberta Priori and Guido Valesini. Presentation and diagnosis of adult-onset Still’s disease: the implications of current and emerging markers in overcoming the diagnostic challenge. Expert Rev. Clin. Immunol. 2015; 11(6), 749-761.
23. Bella Y. Mehta, et. Al. Racial/ethnic variations in morbidity and mortality in Adult Onset Still’s disease: an analysis of national dataset. Seminars in arthritis and rheumatism. 2019; 469-473.
24. Umut Kalyoncu, et. Al. Response rate of initial conventional treatments, disease course, and related factors of patients with adult-onset Still’s disease: Data from a large multicenter cohort. Journal of autoimmunity. 2016; XXX (2016):1-5.
25. D. Lebrun, et. Al. Validation of the Fautrel classification criteria for adult-onset Still’s disease. Semnars in Arthritis & Rheumatism. 2017; (17): 30129-4.
26. Quilindo C, Morales K, Guerrero A. Enfermedad de Still, un diagnóstico diferencial importante: Reporte de un Caso. RFS Rev Fac Salud [Internet]. 2017 [citado el 15 de noviembre de 2022];9(1):21–5. Disponible en: https://journalusco.edu.co/index.php/rfs/article/view/1931
27. Prieto-Torres AE, Suárez-Molina W, Pantoja-Agreda JI. Adult Onset Still's Disease (AOSD): A rare condition with a classic presentation. Case Report. Case rep [Internet]. 2020;6(2):100–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15446/cr.v6n2.83482
28. Muriel R. ÁJ, Rueda G. JM, González Buriticá H, Castaño C. O. Una patología poco frecuente: la enfermedad de Still del adulto. Experiencia clínica con 17 casos. Rev Colomb Reumatol [Internet]. 2016;23(2):126–30. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2016.01.003
29. Peruilh L, Tapia G, Petit-Breuilh V, Valenzuela F, Carreño L. Enfermedad de Still del adulto, a propósito de un caso: Un desafío diagnóstico. Rev chil dermatol [Internet]. 2018;32(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.31879/rcderm.v32i4.127
30. Suárez-Ale H, Solís-Torres S. Enfermedad de Still del adulto asociada a endocarditis marántica: reporte clínico y revisión de literatura. Rev Soc Peru Med Interna (línea) [Internet]. 2015 [citado el 15 de noviembre de 2022];28(1):18–24. Disponible en: https://revistamedicinainterna.net/index.php/spmi/article/view/176