Características associadas à COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas na América Latina.
https://doi.org/10.46856/grp.10.e003
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Ugarte-Gil MF, Marques CDL, Alpizar-Rodriguez D, Pons-Estel GJ, Xibille-Friedmann D, Paiva E, et al.. Características associadas à COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas na América Latina. [Internet]. Global Rheumatology. Vol. 1 / Jun - Dic [2020]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e003
aprobación del comité de ética
Table 1: Demographic and clinical characteristics of patients with rheumatic disease with COVID-19
Figure 1: Rate of non-invasive or invasive ventilation support, hospitalization and death among patients from Latin America and Rest of the World
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Características associadas à COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas na América Latina.
Objetivo: Comparar as características dos pacientes com doenças reumáticas e COVID-19 relatados na América Latina com aqueles do restante do mundo.
Método: Foram incluídos pacientes do registro COVID-19 Global Rheumatology Alliance Physician-Reported Registry. Foram examinadas as características demográficas, características das doenças reumáticas, comorbidades, diagnóstico de COVID-19 e tratamento, bem como os desfechos. Testes do qui-quadrado e t de Student foram utilizados para comparar os grupos (América Latina vs restante do mundo). Modelos de regressão logística multivariada foram utilizados para estimar os odds ratios (ORs) e intervalos de confiança (IC) de 95% para hospitalização (sim/não) e suporte ventilatório (não hospitalizado ou apenas oxigênio suplementar vs ventilação não invasiva, invasiva ou ECMO); e modelos de Poisson foram utilizados para estimar os ORs e IC95% de mortalidade.
Resultados: Foram incluídos setenta e quatro pacientes da América Latina e 583 do restante do mundo. As doenças reumáticas mais frequentes em ambos os grupos foram artrite reumatoide (35% vs 39%, respectivamente) e lúpus eritematoso sistêmico (22% vs 14%, respectivamente). A mortalidade foi semelhante em ambos os grupos (12% na América Latina vs 11% no restante do mundo, p=0,88). No entanto, os pacientes latino-americanos do registro tiveram maior probabilidade de necessitar de ventilação não invasiva ou invasiva, após ajuste [OR = 2,29, IC95% (1,29; 4,07), p < 0,01].
Conclusão: Os pacientes da América Latina com doenças reumáticas e COVID-19 relatados neste registro global apresentaram uma maior necessidade de suporte ventilatório; no entanto, tiveram mortalidade semelhante à dos pacientes do restante do mundo.
A pandemia da doença por coronavírus 2019 (COVID-19) é causada pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Em 17 de junho, mais de 8,3 milhões de pessoas haviam sido diagnosticadas com COVID-19 e mais de 440.000 pacientes haviam falecido. Essa pandemia começou em Wuhan, China, no final de 2019; depois, o epicentro se deslocou para a Europa, posteriormente para os Estados Unidos, e agora continua avançando, estando atualmente localizada na América Latina. Dentro da América Latina, o Brasil é o país mais afetado da região (e o segundo do mundo), com mais de 950.000 casos e mais de 46.000 mortes, seguido pelo Peru com mais de 240.000 casos e mais de 7.200 mortes, Chile com mais de 220.000 casos e mais de 3.600 mortes, e México com quase 160.000 casos e mais de 19.000 mortes (1).
Os fatores socioeconômicos certamente farão com que o impacto da COVID-19 seja mais severo nessa região do que no mundo desenvolvido. A América Latina é uma das regiões com os maiores níveis de desigualdade no acesso aos serviços de saúde (2). Os países latino-americanos apresentam um índice de desenvolvimento humano mais baixo, menor acesso à água potável e maior desconfiança no governo público do que os 15 países não chineses com o maior número de casos reportados de COVID-19 até 8 de março de 2020 (principalmente Estados Unidos e Europa) (3). Além disso, devido às condições precárias de moradia em nossos países, o distanciamento social é praticamente impossível para uma grande parte da população latino-americana. A pandemia de COVID-19 superou a capacidade dos sistemas de saúde na América Latina, com número insuficiente de leitos hospitalares, unidades de terapia intensiva e profissionais de saúde (4). Da mesma forma, as comorbidades associadas a piores desfechos da COVID-19, como obesidade, diabetes e hipertensão, são altamente prevalentes na região e podem contribuir para resultados mais graves (5).
O impacto das doenças autoimunes, assim como dos medicamentos imunossupressores no risco de infecção e no prognóstico da COVID-19, ainda não está definido. No entanto, doenças autoimunes e medicamentos imunossupressores aumentam o risco de infecções graves; portanto, esses pacientes podem ter um prognóstico pior do que a população geral (6, 7). Além disso, pacientes com doenças reumáticas podem apresentar doenças cardiovasculares, pulmonares e renais, o que os coloca em maior risco de complicações relacionadas à COVID-19 (8–11). As pessoas com doenças reumáticas na América Latina podem estar em maior desvantagem do que aquelas em países desenvolvidos, especialmente em relação ao acesso regular a serviços de saúde e tratamentos adequados antes da pandemia; essas dificuldades são ainda mais agravadas durante a pandemia de COVID-19 (12).
Com o objetivo de determinar o impacto da infecção por SARS-CoV-2 em pessoas com doenças reumáticas e de avaliar o impacto dos medicamentos imunossupressores no prognóstico, foi criada a Aliança Global de Reumatologia para a COVID-19 (C19-GRA); entre suas atividades, essa aliança desenvolveu um registro informado por médicos que inclui pacientes adultos de todo o mundo (13, 14). Os países latino-americanos participam ativamente desse esforço internacional. O objetivo deste estudo é comparar as características dos pacientes latino-americanos do registro médico da C19-GRA com as dos pacientes do restante do mundo.
Os detalhes deste registro foram descritos anteriormente (15, 16). Em resumo, os dados do C19-GRA de pacientes com diagnósticos de doenças reumáticas e COVID-19 são coletados por reumatologistas e outros profissionais de saúde por meio de dois portais internacionais paralelos para entrada de dados: um limitado a países europeus (hospedado pela Universidade de Manchester, Reino Unido) e outro para todos os demais países (hospedado pela Universidade da Califórnia, em São Francisco, Califórnia, EUA). O banco de dados foi revisado por comitês de ética em diversos países. Utilizando a ferramenta de decisão da UK Health Research Authority, foi determinado que o banco de dados EULAR-COVID-19 não é considerado um estudo de pesquisa e não requer aprovação ética do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido. O Comitê de Revisão Institucional (IRB) da Universidade da Califórnia em São Francisco revisou a Aliança Global de Reumatologia para a COVID-19 e determinou que o registro não constitui pesquisa com sujeitos humanos, pois é destinado à vigilância ou melhoria da qualidade. Na América Latina, o protocolo foi revisado e aprovado de acordo com os regulamentos locais. Foram incluídos pacientes da Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, República Dominicana, Equador, Honduras, México e Peru. Não é necessário o consentimento do paciente. O formulário de coleta de dados está disponível em vários idiomas (incluindo inglês, espanhol, português, entre outros).
Os reumatologistas indicam como foi realizado o diagnóstico de COVID-19, incluindo testes de PCR, sorológicos ou metagenômicos, tomografia computadorizada (TC) ou outros exames laboratoriais; também foi considerado um diagnóstico presuntivo baseado em sintomas, sinais ou imagens específicas. Foram registradas informações sociodemográficas, incluindo idade, sexo, raça/etnia (relatada pelo médico e, na maioria dos casos, derivada do autorrelato do paciente no prontuário), status tabágico, diagnóstico de doença reumática, atividade da doença (avaliação global do médico), comorbidades e medicamentos utilizados antes do diagnóstico de COVID-19.
Os medicamentos utilizados antes da infecção por COVID-19 foram classificados como: DMARDs sintéticos convencionais (csDMARDs; antimaláricos como hidroxicloroquina, cloroquina; azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, leflunomida, metotrexato, micofenolato mofetil/ácido micofenólico, sulfassalazina, tacrolimo); DMARDs biológicos (bDMARDs; abatacepte, belimumabe, inibidores de CD20, inibidores de IL-1, IL-6, IL-12/23, IL-17 e inibidores do fator de necrose tumoral [anti-TNF]); e DMARDs sintéticos direcionados (tsDMARDs), especificamente inibidores da Janus quinase (JAK) e glicocorticoides.
Além disso, foi registrado se os pacientes haviam recebido tratamento farmacológico para a COVID-19, o status da infecção (resolvida, não resolvida, desconhecida), a necessidade de suporte ventilatório [não requerido, oxigênio suplementar, ventilação não invasiva, ventilação invasiva/oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), requerido mas tipo desconhecido], e os desfechos [óbito, hospitalização, complicações como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse, miocardite/insuficiência cardíaca, infecções secundárias, tempestade de citocinas].
Análises estatísticas
Os dados foram relatados como médias e desvios padrão (DP) ou como números e porcentagens. As características dos pacientes da América Latina e do restante do mundo foram comparadas usando o teste do qui-quadrado ou o teste t de Student. Além disso, para avaliar se ser da América Latina estava associado a piores desfechos, foram realizados modelos de regressão multivariada. Para mortalidade, utilizou-se um modelo de regressão de Poisson, e para hospitalização (sim/não) e necessidade de suporte ventilatório (ventilação não invasiva ou invasiva vs. nenhuma), empregaram-se modelos de regressão logística.
Todos os modelos foram ajustados por: sexo, idade superior a 65 anos, status tabágico (alguma vez/nunca), diagnóstico de doença reumática [artrite reumatoide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite psoriásica, espondiloartrite ou outras], comorbidades (hipertensão/doença cardiovascular, doença pulmonar, diabetes e insuficiência renal crônica/DRT), medicamentos reumatológicos prévios à infecção (csDMARD em monoterapia; b/tsDMARDs; terapia combinada csDMARD + b/tsDMARDs), uso de AINEs, uso de glicocorticoides (prednisona ou equivalente), e atividade da doença (remissão/baixa vs. moderada/alta).
Todas as análises foram realizadas no Stata versão 16.0 (StataCorp, Texas, EUA).
De 24 de março a 22 de maio de 2020, foram coletados dados de 74 pacientes da América Latina; os dados de pacientes do restante do mundo coletados até 20 de abril de 2020 foram usados como comparação (n=583).
As características de ambos os grupos estão apresentadas na Tabela 1. A artrite reumatoide (AR) (35% e 39%, respectivamente) e o lúpus eritematoso sistêmico (LES) (22% versus 14%, respectivamente) foram os diagnósticos mais comuns em ambos os grupos. A artrite psoriásica foi menos frequente entre os pacientes reportados por profissionais da América Latina do que entre aqueles de outros países (3% versus 13%, p=0,02).
Os pacientes latino-americanos utilizaram com mais frequência DMARDs convencionais (81% versus 66%, p=0,01), antimaláricos (38% versus 21%, p<0,01) e glicocorticoides (51% versus 31%, p<0,01) do que os pacientes de outros países, mas utilizaram com menos frequência DMARDs biológicos (16% versus 35%, p<0,01). O tratamento farmacológico para a COVID-19 (68% versus 43%, p<0,01), bem como para a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (30% versus 9%, p<0,01), foi mais comum entre os pacientes da América Latina. A mortalidade foi semelhante entre os dois grupos (12% versus 11%, p=0,88), mas a hospitalização foi mais frequente entre os pacientes da América Latina (61% versus 45%, p=0,02).
Nas análises multivariadas, após ajuste pelas covariáveis mencionadas anteriormente, os casos reportados por profissionais da América Latina foram associados a uma maior necessidade de suporte ventilatório não invasivo ou invasivo [OR=2,29; IC95% (1,29, 4,07), p<0,01], mas não a uma maior probabilidade de morte [OR=1,34; IC95% (0,65, 2,78), p=0,43] nem de hospitalização [OR=1,79; IC95% (0,99, 3,20), p=0,05].
Although Latin American patients with rheumatic diseases reported to the COVID-19 Global Rheumatology Alliance registry showed a higher rate of ARDS (acute respiratory distress syndrome) and used glucocorticoids more frequently and at higher doses, their mortality rate was similar to that of patients from the rest of the world.
Poverty and access to health services influence the risk of contracting COVID-19. In New York, the rate was 1,746.84 per 100,000 people in poor neighborhoods, compared to 2,600.46 per 100,000 in wealthy neighborhoods. The role of social determinants of health is even more notable in terms of prognosis: the risk of death was more than double in neighborhoods with very high poverty compared to those with low poverty (242.3 vs. 104.88 per 100,000 people). Given what has been observed in other countries, we might assume that the pandemic would hit Latin America hard. Indeed, as of May 22, Chile had 3,012 confirmed cases per million people, Mexico 462/million, Peru 3,299/million, and Brazil 1,459/million, compared to the U.S. (4,765/million), Russia (2,176/million), or France (2,209/million). The high number of cases in Latin America occurred despite the fact that the epidemic began later in this region. COVID-19 mortality in Latin America ranged from 1.02% (Chile) to 10.9% (Mexico); however, it is important to note that these rates depend on the number of tests performed, which varies greatly among countries. In Latin America, fewer than 10 of the 20 countries have more than 2.5 doctors and nurses per 1,000 people; for example, Guatemala has 0.4 doctors per 1,000 people, Nicaragua 1.0/1,000, Peru 1.3/1,000, Paraguay 1.4/1,000, Bolivia, the Dominican Republic, and El Salvador 1.6/1,000, Ecuador 2.0/1,000, Brazil and Colombia 2.2/1,000; whereas the United States and Canada have 2.6/1,000 people. Furthermore, in Latin America, healthcare workers are concentrated in large cities, and only Costa Rica, Cuba, and Uruguay invest more than 6% of their Gross Domestic Product in health. The lower frequency of biologic DMARD use among patients reported to the registry likely reflects the limited access to healthcare services and specialized medications in Latin America.
Likewise, in a recent report that included six systemic autoimmune diseases (SLE, systemic sclerosis, idiopathic inflammatory myopathies, Sjögren’s syndrome, mixed connective tissue disease, and ANCA-associated vasculitis), the age-standardized mortality rate was lower in Europe than in other regions, including Latin America, and the greatest difference was seen in patients with SLE; in this group, Latin American patients had an age-standardized mortality rate five times higher than that of Europeans. However, it is still unclear whether this difference is due to genetic, environmental, health system, or social determinants of health factors—or a combination of all of them. Altogether, one would expect a higher mortality rate in this region than in the rest of the world, but so far, the available data do not support this assumption.
Currently, it is difficult to determine whether the higher frequency of complications (ARDS or the need for ventilatory support) in the Latin American population is due to their sociodemographic characteristics, the precariousness of the healthcare systems that serve them, or other factors, such as adverse events from treatments administered for COVID-19, the severity of the underlying disease (evidenced by the more frequent use of conventional DMARDs), or immunogenetic factors. Another factor could be the use of higher doses of prednisone, which has been identified as a predictor of hospitalization in the C19-GRA registry, or the lower use of anti-TNFs, which has been reported as a protective factor against hospitalization in the same registry—or even the occurrence of adverse events from treatments used for COVID-19.
One of the strengths of this study is that it includes the largest registry of patients with rheumatic diseases and COVID-19. The C19-GRA registry includes cases from around the world. Additionally, this study highlights the importance of examining the impact of COVID-19 on the daily lives of patients with rheumatic diseases.
However, this study has some limitations. First, being a voluntary registry, it does not capture all cases of COVID-19 in patients with rheumatic diseases. Second, the relatively small number of cases reported from Latin America and the lack of widespread population testing strategies in most countries in the region prevent the identification of all cases, which may lead to selection bias and limit the ability to conduct more detailed multivariable analyses. As more cases are reported from Latin America, we hope to conduct country-level comparisons in future analyses. Third, since not all countries have contributed patients to the registry, there may be some bias in the reported information. However, it is worth noting that the countries with the highest number of COVID-19 cases have included patients in the registry. Fourth, since the criteria for hospitalization vary between countries due to multiple factors, such as hospitalization regulations, bed availability, and the number of cases, it is likely that not all hospitalizations reflect the same degree of disease severity.
This communication should reinforce the importance of reporting COVID-19 cases in people with rheumatic diseases in Latin America and around the world, in order to generate evidence that can ideally lead to better recommendations and treatments for our patients.
The authors declared no conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article.
The authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.
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