Avaliação do programa de autogestão do Paciente Especialista PANLAR na artrite reumatóide. Um estudo piloto na Argentina, Colômbia e Panamá.
- Carlo VCaballero Uribe MD
- PriscilaTorres
https://doi.org/10.46856/grp.10.e194
Citar como:
Arrighi, E., León Aguila, A. P., Caballero-Uribe, C. V., Soriano, E. R., Cabrera Correal, M. C., Vazquez, N., Pereira, D., Giraldo, E., Ferreyra Garrot, L., Moreno Del Cid, I. Y., Leal, M. O., Salas Siado, J. A., Rodríguez Sotomayor, J. J., Fernández, A., Torres, P., Gómez, S. M., Vilches, S., Jordán, M. C., Pinzón, E., Ochoa G, G. S., & Suárez, D. Avaliação do programa de autogestão do Paciente Especialista PANLAR na artrite reumatóide. Um estudo piloto na Argentina, Colômbia e Panamá. Global Rheumatology. Vol 5/ Ene - Jun [2024]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e194
Tabla 1 - Características sociodemográficas de los participantes
Tabla 2 - Descripción de los participantes, según países, diagnóstico, comorbilidades y tratamiento
Tabla 3 - Niveles de calidad de vida QOLD5
Tabla 4 - Hábitos de vida
Tabla 5 - Toma de decisiones y adherencia al tratamiento
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Avaliação do programa de autogestão do Paciente Especialista PANLAR na artrite reumatóide. Um estudo piloto na Argentina, Colômbia e Panamá.
Introdução: A educação é um pilar do manejo integral de pacientes que convivem com doenças reumáticas e musculoesqueléticas (RD&MEs). Ela permite que a otimização do autocuidado para manutenção da saúde.
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do programa PANLAR Patient Expert (PE) na otimização das habilidades de autocuidado para atividade física, alimentação saudável, comunicação com profissionais, adesão terapêutica e tomada de decisão.
Materiais e Métodos: Este é um estudo piloto pré-pós cujo objetivo foi avaliar o efeito da intervenção educativa nos resultados de saúde. O programa PE PANLAR foi realizado na Argentina, Colômbia e Panamá durante 2022 para uma amostra de 80 pacientes e seus cuidadores. Para avaliar o efeito da intervenção educativa, foi aplicado um questionário autoaplido antes e depois da intervenção, que incluía o QOLD5 para ER&ME validado para o espanhol e a adaptação do questionário INDEC sobre hábitos de vida saudáveis. Foram calculadas médias, desvios-padrão, porcentagens e teste t de Student para amostras relacionadas.
Resultados: Foram observadas melhorias nos hábitos alimentares, prática de exercícios físicos, consumo de álcool e medidas de peso. Os pacientes perceberam melhora em aspectos da sua qualidade de vida (saúde geral, mobilidade, atividades da vida diária, cuidados pessoais, ansiedade e depressão). Além disso, houveram melhorias da evolução na relação médico-paciente e na adesão ao tratamento.
Conclusões: O programa gerou mudanças positivas nos hábitos de vida saudável e nas habilidades de manejo de doenças em um curto período de tempo, razão pela qual seu uso é recomendado como parte do tratamento padronizado para ER&ME.
As doenças reumáticas e musculoesqueléticas (DR e MEs) constituem um grupo de patologias que afetam o sistema musculoesquelético e o tecido conjuntivo, cuja origem é multifatorial e, frequentemente, autoimune (1). Apresentam diversos perfis demográficos, genéticos e clínicos, desencadeando dor, inflamação crônica, fadiga, sofrimento e alterações funcionais, o que pode levar à incapacidade, deterioração da qualidade de vida e altos custos em saúde (2, 3, 4).
Tem-se evidenciado um aumento progressivo de 2 a 4 vezes em sua prevalência nos últimos 40 anos, dependendo da etnia, do estilo de vida e das características socioeconômicas (1, 5). A prevalência na região varia entre 17% e 50%, sendo de 0,9% a 1,6% para a artrite reumatoide (AR), sendo a osteoartrite a mais frequente (6, 7, 8).
Consequentemente, a alta prevalência das DR e MEs as torna um problema de saúde pública e gera um impacto econômico significativo, chegando a representar um custo entre 1% e 3% do produto interno bruto em países desenvolvidos (9). Adicionalmente, apenas 56% dos pacientes que convivem com AR na América Latina têm acesso à cobertura total de saúde, somado a um número insuficiente de reumatologistas, que se concentram em sua maioria nas principais cidades, a uma rede de atenção à saúde limitada e a um orçamento reduzido para educação e pesquisa (10).
A educação deve ser um pilar do manejo integral do paciente como primeira linha de tratamento, para otimizar seus níveis de autocuidado e, assim, alcançar a manutenção ideal de seu estado de saúde e qualidade de vida (11, 12, 13). Mudanças positivas foram demonstradas em 77% a 87% dos estudos sobre educação do paciente com AR (14). Foram documentadas melhorias a curto prazo no nível de conhecimento, enfrentamento, dor, função física, incapacidade e depressão em pacientes com artrites inflamatórias como a AR e a espondiloartrite anquilosante (11, 13). Por essa razão, o autocuidado se tornou uma estratégia não farmacológica fundamental para o controle da doença, permitindo que os pacientes assumam um papel ativo no controle de sua condição e saúde.
Adquirir habilidades em autocuidado permite uma gestão eficaz dos desafios práticos, físicos e psicológicos da doença, além de ser uma estratégia que responde às limitações do sistema de saúde no atendimento às doenças crônicas (15, 12).
Os programas de autocuidado surgiram na década de 1990 com a Dra. Lorig, da Universidade de Stanford, e, a partir dos resultados positivos, começaram a ser desenvolvidos estudos clínicos randomizados em nível mundial, mostrando impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes e redução dos custos em saúde (16, 17, 18). Consequentemente, o governo do Reino Unido decidiu realizar estudos de custo-efetividade e, com base nas evidências obtidas, passou a oferecer esses cursos gratuitamente a pessoas que convivem com doenças crônicas e seus cuidadores principais. Os dados mostraram redução nas reinternações após alta hospitalar, menos visitas a emergências e melhor adesão terapêutica, entre outros (19, 20).
O aumento da autoeficácia (self-efficacy) é um dos pilares para alcançar mudanças de comportamento e uma das teorias principais que sustentam esse tipo de programa (21). Inclui os conhecimentos e habilidades necessárias, motivação e confiança para cumprir uma série de metas relacionadas ao próprio controle da saúde, especialmente para o controle da dor, do estresse e do estado emocional (22, 23, 24). Inclui ainda a incorporação de objetivos de mudança (goal setting), resolução de problemas e uma dinâmica de interação com os formadores, sendo um deles um paciente (25, 26).
A educação do paciente foi oficialmente recomendada como parte da estratégia padrão de tratamento das DR e MEs pelo grupo de trabalho publicado pela Aliança Europeia das Associações de Reumatologia (EULAR), e é uma das ações estratégicas incluídas no Manifesto de Necessidades de Pacientes com DR e MEs publicado pela Liga Pan-Americana de Associações de Reumatologia (PANLAR) para a região (27, 28).
O programa Paciente Experiente (PE) PANLAR nasce de uma adaptação do programa de autocuidado da Universidade de Stanford e da experiência de mais de 10 anos na implementação eficaz desses cursos na Espanha (29). Seu principal objetivo é a aquisição de habilidades de autocuidado por pessoas que convivem com DR e MEs, visando melhorar comportamentos relacionados à atividade física, alimentação saudável, comunicação com profissionais, adesão terapêutica e tomada de decisões em saúde.
A relevância deste trabalho reside principalmente em obter informações válidas e confiáveis sobre a eficácia do programa PE em uma população pouco estudada na América Latina: adultos com DR e MEs. Quanto à sua relevância social, os principais beneficiários deste estudo serão os pacientes que sofrem com esse tipo de doença e suas famílias. Contudo, acredita-se também que os resultados do estudo possam interessar aos profissionais de saúde que atuam na área. Por fim, quanto às suas implicações, demonstrar os benefícios do programa PE permitirá oferecer evidências científicas que justifiquem a importância de replicar esse tipo de programa em outros grupos de pacientes e cuidadores.
OBJETIVO
Avaliar a efetividade, em termos de resultados em saúde, do programa PE PANLAR para o autocuidado de pessoas que convivem com DR e MEs na Argentina, Colômbia e Panamá.
Em relação ao desenho, trata-se de um estudo de medidas repetidas pré-pós-intervenção, não randomizado, com a finalidade de avaliar o efeito da intervenção educativa nos resultados em saúde.
2.1 Intervenção
PE é um programa de formação conduzido por 2 facilitadores denominados Pacientes Especialistas (PE). Um deles é paciente e o outro é profissional de saúde; ambos completaram uma formação específica. Os dois facilitadores ministram a capacitação a um grupo de aproximadamente 12 a 16 participantes, incluindo pacientes e cuidadores (16, 17, 18).
Os pacientes com ERyMEs participaram de um workshop interativo de 2½ horas uma vez por semana, durante 6 semanas, para aprender: resolução de problemas, tomada de decisões e outras técnicas para lidar com problemas comuns em pessoas com doenças crônicas. Em um workshop típico, os participantes estabelecem uma meta realista para a semana seguinte e desenvolvem um plano de ação para alcançar essa meta. As sessões foram conduzidas por formadores em duplas (um paciente e um profissional de saúde). Seguindo um manual estruturado onde estavam detalhadas as atividades, a metodologia e os recursos, foram propostas intervenções sobre a tomada de decisões compartilhadas, o manejo da dor e das emoções.
2.2 Instrumento
Foi aplicado um questionário autoadministrado que incluiu o QOLD5 para ERyMEs validado para o espanhol e a adaptação do questionário do INDEC sobre hábitos de vida saudáveis, no qual se incluem itens que avaliam em que medida aumentaram certos hábitos relacionados ao consumo de verduras, frutas e atividade física ou diminuíram outros, como o consumo de sal, álcool e tabaco.
2.3 Procedimento
Este estudo piloto pré-pós avalia o impacto de uma intervenção educativa em participantes recrutados por meio de convites de organizações de pacientes e redes sociais. Os participantes preencheram um questionário antes e depois da intervenção, com pleno conhecimento do objetivo do estudo e garantias de confidencialidade, dando seu consentimento.
2.4 Análise das informações
Foi utilizado o software SPSS Statistics-25 (IBM SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) para analisar os dados. Foram realizadas análises próprias da estatística descritiva, tais como cálculos de médias, desvios padrão, percentuais; e análises de dados da estatística inferencial, como o teste t de Student para amostras relacionadas. Esta última análise permitiu identificar se as diferenças entre as médias das variáveis estudadas mostraram diferenças significativas (segundo p<0,05) antes e depois da intervenção.
Durante o mês de novembro de 2019, foi realizado no Panamá o programa de formação de formadores, com a participação de 3 países selecionados após uma convocatória aberta às sociedades científicas a nível pan-americano. Foram formados 16 participantes: 8 reumatologistas pertencentes à Sociedade Panamenha de Reumatologia, Sociedade Argentina de Reumatologia e Sociedade Colombiana de Reumatologia; e 8 líderes de organizações de pacientes da Rede Pan-Americana de Associações de Pacientes Reumáticos (RED ASOPAN). Durante a formação, foram capacitadas duplas (um profissional de saúde e um paciente) para seguir um manual de capacitação, no qual são descritas detalhadamente as atividades e a metodologia do curso. Com essas ferramentas, os participantes retornaram a seus países para implementar o curso junto a pacientes com DR e MEs.
No ano de 2022, após o período de restrições causadas pela pandemia de COVID-19, iniciou-se o recrutamento dos participantes por país. A amostra foi de conveniência e o sistema de recrutamento foi realizado por meio de convite através das organizações de pacientes de cada país e convocatória em redes sociais.
A amostra foi composta por 78 participantes, todos convivendo com DR e MEs. Embora o programa estivesse aberto a cuidadores, estes representaram uma porcentagem muito pequena da amostra (3,6%) e, por esse motivo, foram excluídos da análise.
A média de idade foi de 57,26 anos (DP = 11,78), sendo 95% mulheres e 5% homens. A amostra incluiu residentes da Argentina (46,25%), Colômbia (18,75%) e Panamá (35%). Cerca de 63,75% dos participantes pertenciam a uma associação de pacientes, e 36,25% já haviam realizado ou estavam realizando trabalho voluntário. As informações sobre características sociodemográficas estão apresentadas na Tabela 1, e os dados sobre diagnóstico, comorbidades e tratamentos estão na Tabela 2, diferenciados por país.
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3.1 Análise da qualidade de vida
Após a participação no programa, observaram-se melhorias na percepção dos pacientes em relação à sua qualidade de vida, nas dimensões de mobilidade, capacidade para realizar atividades da vida diária, cuidado pessoal e níveis de ansiedade e depressão. Além disso, perceberam mudanças em sua saúde geral (ver Tabela 3).
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Em relação à qualidade de vida, os pacientes que convivem com essas patologias há mais de 10 anos experimentaram melhorias significativas na dimensão de mobilidade, apresentando menos problemas após a intervenção (M1=1,60 vs. M2=1,36; t=2,370, gl=49, p=0,022, d=0,49). Foram observadas melhorias na dimensão de saúde da qualidade de vida no subgrupo com escolaridade até o ensino médio completo e mais de 10 anos com a condição, evidenciando menos problemas após participar do programa Paciente Experiente (M1=3,68 vs. M2=3,16; t=2,727, gl=18, p=0,014, d=0,79).
3.2 Hábitos de vida
Foram analisados diversos aspectos, como o consumo de frutas, verduras, carnes, peixes, sal, álcool, tabaco e a prática de atividade física (ver Tabela 4). De modo geral, observou-se uma melhoria nos hábitos alimentares, com aumento no consumo de frutas, verduras e carnes, tanto em frequência quanto em porções. Também foi notada uma melhora no hábito de ler os rótulos sobre o conteúdo de sal ou sódio. O consumo de álcool diminuiu entre os pacientes, embora a maioria da amostra já não fosse fumante, razão pela qual não foram observadas mudanças significativas no consumo de tabaco (97,5% não fumantes).
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Essas mudanças na alimentação, que são fundamentais para manter bons hábitos de vida, foram acompanhadas por um aumento na prática de atividade física e redução do sedentarismo, mudanças que foram estatisticamente significativas (p<0,05). Além disso, houve um aumento nas ações dos pacientes para manter o peso (de 60% antes da intervenção para 72,55% depois) e para perder peso (de 46,25% para 48,75%). Essas mudanças são notáveis, especialmente considerando que 18,75% apresentavam sobrepeso ou obesidade.
No subgrupo de pacientes com menor escolaridade e mais de 10 anos com a condição, observaram-se melhorias nos hábitos alimentares. Aumentou-se a quantidade de porções de frutas consumidas (M1=1,42 vs M2=2,26; t=-2,650, gl=18, p=0,016, d=0,72) e a frequência de consumo de peixe (M1=0,79 vs M2=1,52; t=-2,689, gl=18, p=0,015, d=0,83) após a participação no programa Paciente Experiente, com melhorias significativas (p<0,05).
3.3 Tomada de decisões e adesão
Os pacientes relataram ter melhorado suas habilidades para fazer perguntas aos profissionais de saúde, participar das decisões e lembrar de tomar a medicação após a intervenção (ver Tabela 5).
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3.4 Avaliação do programa por parte dos pacientes
Cerca de 80% dos pacientes avaliaram positivamente o programa, considerando que atendeu às suas expectativas, proporcionou ferramentas para o autocuidado e melhorou seus hábitos de vida.
Como mencionado no início deste trabalho, as DR e MEs representam um problema de saúde pública devido à sua prevalência e ao importante impacto econômico (9). Essa situação torna-se ainda mais complexa na região da América Latina, devido ao baixo acesso à cobertura completa de saúde, à escassa disponibilidade de reumatologistas, à limitada rede de atenção em saúde e ao orçamento reduzido para educação e pesquisa (10).
Este é um dos primeiros estudos a medir o efeito da intervenção educativa do programa de autocuidado PE PANLAR, específico para doenças reumáticas. A possibilidade de realizar esse tipo de pesquisa, que fornece informações valiosas e relevantes sobre as possibilidades de melhoria na qualidade de vida e bem-estar geral dos pacientes, é de suma importância. Vale destacar que este programa piloto contou com a participação de três países da América Latina – Argentina, Colômbia e Panamá – e com uma ampla representação de patologias do grupo de DR e MEs; isso constitui um ponto forte do estudo quanto à representatividade da amostra alcançada. Outro aspecto distintivo do programa PE PANLAR é que foram seguidas as recomendações elaboradas pela EULAR para a formação de pacientes em três pontos fundamentais: os cursos são ministrados por um profissional de saúde e um paciente especificamente treinados; os objetivos de mudança para melhorar o autocuidado são identificados pelos próprios pacientes, atribuindo-lhes um papel ativo em seu cuidado; e, por fim, trata-se de uma metodologia de aprendizagem interativa, presencial e com grande participação dos assistentes (28, 31, 32, 34).
Em relação aos hábitos de vida, estudos anteriores mostraram que, graças à educação, ocorrem mudanças substanciais na adoção de hábitos saudáveis relacionados à alimentação, à incorporação da prática de exercícios e à melhor gestão das complicações derivadas da doença (34, 35). Os participantes afirmaram que, após a intervenção, também são capazes de realizar ações para controlar o peso, que são hábitos difíceis de adquirir para os pacientes, assim como a incorporação da atividade física e a redução do sedentarismo (36, 37). As ferramentas de autocuidado oferecidas no curso proporcionam aos participantes estratégias cognitivas e comportamentais para gerir melhor as emoções, aumentando sua autoestima e confiança (38, 39).
No que diz respeito às habilidades relacionadas à participação ativa durante a consulta com o especialista, às habilidades para a tomada de decisões compartilhadas e à adesão ao tratamento, foi registrada uma melhora sensível e impacto na autoeficácia; portanto, os pacientes com maior confiança estão mais capacitados para tomar melhores decisões sobre sua saúde (40).
Quanto às limitações do estudo, embora tenham sido registradas melhorias na maioria das dimensões avaliadas, a medição da qualidade de vida por meio do instrumento EQ5D não parece apresentar sensibilidade suficiente para detectar mudanças estatisticamente significativas em um período tão curto de tempo (41, 42). Outra limitação deste estudo está relacionada ao uso de uma amostra de conveniência, com predominância de participação feminina (95%) e poucos cuidadores (3,6%), razão pela qual se decidiu excluir os cuidadores da análise. As melhorias registradas em todas as áreas só apresentaram significância estatística no caso da incorporação da atividade física.
Através do presente estudo, foi possível evidenciar que o programa PE PANLAR permitiu que os pacientes com Doenças Reumáticas (DR) e Doenças Musculoesqueléticas (DMEs) assumissem um papel mais ativo no cuidado de sua saúde, adquirindo melhores hábitos alimentares, aumentando a frequência da prática de atividade física, reduzindo o consumo de álcool e adotando mais medidas para o controle do peso. Os pacientes perceberam melhorias em vários aspectos de sua qualidade de vida após a participação no programa. Relataram melhorias em sua saúde geral e em aspectos relacionados à mobilidade, à capacidade de realizar atividades da vida diária, ao autocuidado e aos níveis de ansiedade e depressão.
Por outro lado, o programa PE PANLAR parece apresentar um impacto que vai além do próprio paciente com DR e DMEs, já que foram observadas mudanças em aspectos relacionados à relação médico-paciente e à adesão ao tratamento. Esses resultados são extremamente animadores, considerando que o autocuidado se tornou uma estratégia não farmacológica fundamental para o controle da doença.
O curso PE da PANLAR mostra-se uma estratégia recomendada que deve ser considerada parte integrante do tratamento padronizado para DR e DMEs, pois promove mudanças positivas no autocuidado em um curto período de tempo. O PE PANLAR tem uma influência positiva na mudança de comportamento relacionada à adoção de hábitos de vida saudáveis e nas habilidades de autogestão da doença, apresentando-se como uma estratégia de baixo custo e eficaz.
Como linhas futuras de pesquisa, sugere-se replicar o PE PANLAR em outros países da região e em populações de cuidadores. Além disso, seria interessante, em estudos futuros, aumentar a proporção de homens na amostra.
O Dr. Carlo V. Caballero-Uribe, MD, MSc, PhD, declara ser Editor-Chefe da revista Global Rheumatology.
Os demais autores declaram não possuir conflitos de interesse.
1. Chopra A, Abdel-Nasser A. Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing world. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Aug;22(4):583-604. doi: 10.1016/j.berh.2008.07.001. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18783739/
2. Caballero VC. Artritis reumatoide como enfermedad de alto costo. Rev.Colomb.Reumatol. 2004 Sept;11(3): 225-231. Disponible en: https://www.academia.edu/2823129/Artritis_reumatoide_como_enfermed ad_de_alto_costo
3. Londoño J, Peláez-Ballestas I, Cuervo F, Angarita I, Giraldo R, Rueda JC, Ballesteros JG, Baquero R, Forero E, Cardiel M, Saldarriaga E, Vásquez A, Arias S, Valero L, González C, Ramírez J, Toro C & Santos AM. Prevalencia de la enfermedad reumática en Colombia, según estrategia COPCORD-Asociación Colombiana de Reumatología. Estudio de prevalencia de enfermedad reumática en población colombiana mayor de 18 años. Revista Colombiana de Reumatología. 2018;25(4): 245-256. https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2018.08.003. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-81232 018000400245
4. Schoels M, Wong J, Scott DL, Zink A, Richards P, Landewé R, Smolen JS, Aletaha D. Economic aspects of treatment options in rheumatoid arthritis: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):995-1003. doi: 10.1136/ard.2009.126714. Disponible en: https://ard.bmj.com/content/69/6/995.citation-tools
5. Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, McBeth J. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago?: Two population-based cross-sectional studies. Rheumatology (Oxford). 2005 Jul;44(7):890-5. doi: 10.1093/rheumatology/keh599. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15784630/
6. COPCORD. Information [Internet]. COPCORD. s.f. [citado 24 noviembre 2022]. Disponible en: http://copcord.org/information.asp
7. Chopra A. The COPCORD world of musculoskeletal pain and arthritis. Rheumatology (Oxford). 2013 Nov;52(11):1925-8. doi: 10.1093/rheumatology/ket222. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23843110/
8. Londoño, John, et al. "Prevalencia de la enfermedad reumática en Colombia, según estrategia COPCORD-Asociación Colombiana de Reumatología. Estudio de prevalencia de enfermedad reumática en población colombiana mayor de 18 años." Revista colombiana de reumatología 25.4 (2018): 245-256. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-reumatologia-374- articulo-prevalencia-enfermedad-reumatica-colombia-segun-S01218123 18300951
9. Sokka T, Kautiainen H, Pincus T, Toloza S, da Rocha Castelar Pinheiro G, Lazovskis J, Hetland ML, Peets T, Immonen K, Maillefert JF, Drosos AA, Alten R, Pohl C, Rojkovich B, Bresnihan B, Minnock P, Cazzato M, Bombardieri S, Rexhepi S, Rexhepi M, Andersone D, Stropuviene S, Huisman M, Sierakowski S, Karateev D, Skakic V, Naranjo A, Baecklund E, Henrohn D, Gogus F, Badsha H, Mofti A, Taylor P, McClinton C, Yazici Y. Disparities in rheumatoid arthritis disease activity according to gross domestic product in 25 countries in the QUEST-RA database. Ann Rheum Dis. 2009 Nov;68(11):1666-72. doi: 10.1136/ard.2009.109983. Disponible en: https://ard.bmj.com/content/68/11/1666
10. Pineda C, Caballero-Uribe CV. Challenges and opportunities for diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis in Latin America. Clin Rheumatol. 2015 Mar;34 Suppl 1(Suppl 1):S5-7. doi: 10.1007/s10067-015-3019-6. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-015-3019-6
11. Escorcia ME, Osorio HJ, Pérez CA, Thulcán MC, Caballero Uribe CV, Borda Pérez M. Efectividad de una intervención educativa en pacientes con artritis reumatoide. Hospital Universidad del Norte. Barranquilla. Abril-Mayo de 2005. Rev.Colomb.Reumatol. 2006 Mar;13( 1 ):11-19. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-81232 006000100002
12. Nikiphorou E, Santos EJF, Marques A, Böhm P, Bijlsma JW, Daien CI, Esbensen BA, Ferreira RJO, Fragoulis GE, Holmes P, McBain H, Metsios GS, Moe RH, Stamm TA, de Thurah A, Zabalan C, Carmona L, Bosworth A. 2021 EULAR recommendations for the implementation of self-management strategies in patients with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2021 Oct;80(10):1278-1285. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220249. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33962964/
13. Zangi HA, Ndosi M, Adams J, Andersen L, Bode C, Boström C, van Eijk-Hustings Y, Gossec L, Korandová J, Mendes G, Niedermann K, Primdahl J, Stoffer M, Voshaar M, van Tubergen A; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):954-62. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206807. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25735643/
14. Nadrian H, Morowatisharifabad MA, Bahmanpour K. Development of a Rheumatoid Arthritis Education Program using the PRECEDE_PROCEED Model. Health Promot Perspect. 2011 Dec 20;1(2):118-29. doi: 10.5681/hpp.2011.013. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24688908/
15. Luo, W., Zhang, X. , Ren, K. . Self-Management in Patients with Rheumatoid Arthritis. In: Mohammed, R. H. A. , editor. Rheumatoid Arthritis - Other Perspectives towards a Better Practice [Internet]. London: IntechOpen; 2020 [cited 2022 Nov 25]. doi: 10.5772/intechopen.91047. Disponible en: https://www.intechopen.com/chapters/71618
16. Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum. 1993 Apr;36(4):439-46. doi: 10.1002/art.1780360403. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.1780360403
17. Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on patients with chronic disease. Eff Clin Pract. 2001 Nov-Dec;4(6):256-62. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11769298/
18. Lorig KR, Ritter PL, Laurent DD, Plant K. The internet-based arthritis self-management program: a one-year randomized trial for patients with arthritis or fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2008 Jul 15;59(7):1009-17. doi: 10.1002/art.23817. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/art.23817
19. Bauer, C & May, U. Self-Care in Europe: Economic and Social Impact on Individuals and Society. Bruselas, Bélgica: Association of the European Self-Care Industry. 2021. Disponible en: https://aesgp.eu/content/uploads/2022/01/AESGP-Summary-Report-Self- Care-in-Europe-Economic-and-Social-Impact-on-Individuals-and-Society. pdf
20. van Eijck, L., Restrepo, L. & Amesz, B. The health-economic benefits of self-care in Europe. A potential to rethink its position in the healthcare system. Vintura. 2020. Disponible en: https://assets.gskstatic.com/corporate/Health-Economic-Study/GSK_rep ort_summary-FINAL.pdf
21. Bandura, A., & Walters, R. H. Social learning theory (Vol. 1). Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 1977. Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/SOCIAL-LEARNING-THEORY-Al bert-Bandura-Englewood-247-boone-Reilly/5dd3cb1ca57ae11d393c945e 51d10f0b110450e4
22. Riemsma RP, Taal E, Rasker JJ. Group education for patients with rheumatoid arthritis and their partners. Arthritis Rheum. 2003 Aug 15;49(4):556-66. doi: 10.1002/art.11207. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12910564/
23. Bandura A. Cultivate Self-efficacy for Personal and Organizational Effectiveness. En: E.A. Locke, editor. Handbook of Principles of Organizational Behavior: Indispensable Knowledge for Evidence-Based Management. John Wiley & Sons, Ltd, 2012. p. 179-200. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/9781119206422.ch10
24. Doumen M, De Cock D, Pazmino S, Bertrand D, Joly J, Westhovens R, Verschueren P. Treatment response and several patient-reported outcomes are early determinants of future self-efficacy in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2021 Oct 27;23(1):269. doi: 10.1186/s13075-021-02651-3. Erratum in: Arthritis Res Ther. 2021 Nov 15;23(1):285. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8549201/
25. van Riel PLCM, Zuidema RM, Vogel C, Rongen-van Dartel SAA. Patient Self-Management and Tracking: A European Experience. Rheum Dis Clin North Am. 2019 May;45(2):187-195. doi: 10.1016/j.rdc.2019.01.008. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30952392/
26. Niedermann K, de Bie RA, Kubli R, Ciurea A, Steurer-Stey C, Villiger PM, Büchi S. Effectiveness of individual resource-oriented joint protection education in people with rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. Patient Educ Couns. 2011 Jan;82(1):42-8. doi: 10.1016/j.pec.2010.02.014. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20451345/
27. Arrighi E, León AP, Caballero-Uribe CV, Soriano ER, Torres P, Pereira, D. Manifiesto Panamericano sobre las Enfermedades Reumáticas: La Perspectiva de los Pacientes. Global Rheumatology. 2022 Feb. Disponible en: https://globalrheumpanlar.org/manuscrito-articulo-original/manifiesto-pan americano-sobre-las-enfermedades-reumaticas-la
28. Zangi HA, Ndosi M, Adams J, Andersen L, Bode C, Boström C, van Eijk-Hustings Y, Gossec L, Korandová J, Mendes G, Niedermann K, Primdahl J, Stoffer M, Voshaar M, van Tubergen A; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):954-62. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206807. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25735643/
29. Nuño-Solinis R, Rodríguez-Pereira C, Piñera-Elorriaga K, Zaballa-González I, Bikandi-Irazabal J. Panorama de las iniciativas de educación para el autocuidado en España. Gac Sanit. 2013 Ago;27( 4 ): 332-337. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23465729/
30. Richardson, G., Kennedy, A., Reeves, D., Bower, P., Lee, V., Middleton, E., ... & Rogers, A. (2008). Cost effectiveness of the Expert Patients Programme (EPP) for patients with chronic conditions. Journal of Epidemiology & Community Health, 62(4), 361-367. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18339831/
31. Sharpe L, Schrieber L. A blind randomized controlled trial of cognitive versus behavioral versus cognitive-behavioral therapy for patients with rheumatoid arthritis. Psychother Psychosom. 2012;81(3):145-52. doi: 10.1159/000332334. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22398880/
32. Grønning K, Skomsvoll JF, Rannestad T, Steinsbekk A. The effect of an educational programme consisting of group and individual arthritis education for patients with polyarthritis--a randomised controlled trial. Patient Educ Couns. 2012 Jul;88(1):113-20. doi: 10.1016/j.pec.2011.12.011. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22277625/
33. El Miedany Y, El Gaafary M, El Arousy N, Ahmed I, Youssef S, Palmer D. Arthritis education: the integration of patient-reported outcome measures and patient self-management. Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6):899-904. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22992291/
34. Barlow JH, Turner AP, Wright CC. A randomized controlled study of the Arthritis Self-Management Programme in the UK. Health Educ Res. 2000 Dec;15(6):665-80. doi: 10.1093/her/15.6.665. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11142075/
35. Hosseini Z, Najafi P, Mohseni S, Aghamolaei T, Dadipoor S. The effect of a theory-based educational program on southern Iranian prisoners' HIV preventive behaviors: a quasi-experimental research. BMC Public Health. 2022 Jul 14;22(1):1342. doi: 10.1186/s12889-022-13763-z. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35836148/
36. Bliddal H, Leeds AR & Christensen, R. Osteoarthritis, obesity and weight loss: evidence, hypotheses and horizons–a scoping review. Obesity reviews. 2014;15(7): 578-586. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/261770975_Osteoarthritis_obesity_and_weight_loss_Evidence_hypotheses_and_horizons_-_a_scoping_review
37. Mayoux-Benhamou A, Giraudet-Le Quintrec JS, Ravaud P, Champion K, Dernis E, Zerkak D, Roy C, Kahan A, Revel M, Dougados M. Influence of patient education on exercise compliance in rheumatoid arthritis: a prospective 12-month randomized controlled trial. J Rheumatol. 2008 Feb;35(2):216-23. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18085742/
38. Radford S, Carr M, Hehir M, Davis B, Robertson L, Cockshott Z, Tipler S, Hewlett S. 'It's quite hard to grasp the enormity of it': perceived needs of people upon diagnosis of rheumatoid arthritis. Musculoskeletal Care. 2008 Sep;6(3):155-67. doi: 10.1002/msc.132. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18649347/
39. Hammond A, Young A, Kidao R. A randomised controlled trial of occupational therapy for people with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2004 Jan;63(1):23-30. doi: 10.1136/ard.2002.001511. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14672887/
40. Masiero S, Boniolo A, Wassermann L, et al. Effects of an educational–behavioral joint protection program on people with moderate to severe rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. Clinical Rheumatology. 2007;26:2043-50. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747567/pdf/IJCBNM-6-1 2.pdf
41. Lorig KR, Holman H. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med. 2003 Aug;26(1):1-7. doi: 10.1207/S15324796ABM2601_01. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12867348/
42. Keefe FJ, Lefebvre JC, Kerns RD, Rosenberg R, Beaupre P, Prochaska J, Prochaska JO, Caldwell DS. Understanding the adoption of arthritis self-management: stages of change profiles among arthritis patients. Pain. 2000 Sep;87(3):303-313. doi: 10.1016/S0304-3959(00)00294-3. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10963910/