É possível medir a dor de nossos pacientes?

Dor crônica na reumatologia

A reumatologia é a especialidade da Clínica Médica que estuda e cuida as doenças do aparelho locomotor. Embora os mecanismos fisiopatológicos possam ser diferentes de doença para doença, o sintoma dor é o mais frequente, e o que mais leva os pacientes a procurar auxílio médico. (1) Na reumatologia, a dor crônica predomina. Ela é definida como aquela que persiste além do tempo para resolução da lesão que a deu origen. (2) A “International Association for the Study of Pain” (IASP) aponta que a dor crônica é aquela que persiste ou recorre por mais de três meses.(3) Na classificação de dor crônica proposta pela força tarefa da IASP para o Código Internacional de Doenças – CID 11, as doenças reumáticas podem ser colocadas tanto na dor crônica primária que incluiria, por exemplo, a fibromialgia, como nas dores musculoesqueléticas e na dor neuropática. (4)

Desafios na mensuração da dor

O sintoma dor é multidimensional e particularmente a dor crônica envolve a lesão ou “gatilho” desencadeante, sintomas associado tais como fadiga, distúrbios do sono e cognitivos, além do impacto pessoal, familiar e social. (5,6)

O tratamento de pacientes com dor crônica, independente da doença de base, impõe desafios inerentes à multidimensionalidade. Um dos principais é como aferir o resultado das intervenções. Seria possível medir a dor? Tentativas com instrumentos variados têm sido levadas em frente na pesquisa, porém com pouca adesão na prática clínica diária. (7)

Escalas unidimensionais

As formas mais comuns de medida são as escalas analógicas. São consideradas unidimensionais porque avaliam apenas a intensidade da dor sem levar em conta os demais aspectos clínicos. 5 As escalas podem tomar várias formas, por exemplo, visual (linha de 100 mm), numérica (0 a 10 ou 0 a 100), faces e cores. (7,8) A escolha de qual escala usar depende de cada paciente considerando-se a idade e a cognição. Gallasch & Alexandre compararam quatro tipos dessas escalas em pacientes com baixa escolaridade e concluíram que as escalas numéricas são as mais adequadas com um coeficiente de correlação intraclasse de 0,99. (9) A facilidade e curto tempo de aplicação faz com que esse tipo de instrumento seja o mais utilizado. Por outro lado, já se sabe que o sintoma dor causa impacto importante para além do quão intensa ele se manifesta. Na prática diária, dores de menor intensidade pode ser tão impactantes quando aquelas mais graves. Outros aspectos contam como por exemplo a funcionalidade e mesmo o grau de sofrimento que causam. As escalas unidimensionais não conseguem captar esta complexidade.

Instrumentos multidimensionais

Já o uso de questionários com escalas multidimensionais tem a vantagem de captar não só a intensidade da dor, mas os demais fenômenos que a acompanham, o grau de incapacidade, aspectos emocionais e mesmo os impactos sociais e ocupacionais.  Quanto aos questionários multidimensionais, podemos citar a possibilidade de medida da dor crônica com aqueles específicos para esse fim e ainda questionários genéricos para avaliação de qualidade de vida e estado geral de saúde. Há ainda questionários específicos para doenças ou síndromes particulares tais como a fibromialgia, lombalgia crônica, enxaqueca, disfunção temporomandibular, entre outras.

Como complemento à avaliação da dor temos ainda instrumentos para avaliação de depressão, ansiedade, fadiga e sono que podem ser citados. (8,10)

Em relação aos instrumentos multidimensionais para avaliação da dor citamos o Inventário Breve de Dor (11) e o Questionário para Avaliação de Dor de McGill. (12) O Inventário Breve de Dor (Brief Pain Inventory – BPI) usa escala de 0 a 10 para medir intensidade, interferência na habilidade para caminhar, na capacidade para realizar atividades da vida diária, no trabalho, nas atividades sociais, no humor e no sono. (11) O questionário McGill da Dor (MPQ) é composto por 78 descritores divididos em quatro grupos e 20 subclasses: sensorial discriminativo, afetivo motivacional, avaliativo cognitivo e miscelânea. Cada subclasse tem de 2 a 6 descritores. Ainda há um item referente a avaliação da intensidade da dor.12 Esse questionário tem uma alternativa mais curta (short form). Outros instrumentos multidimensionais incluem: Clinically Aligned Pain Assessment (CAPA)Tool, Defense and Veterans Pain Rating Scale, Geriatric Pain Measure, Pain Impact Questionnaire (PIQ-6), Pain Monitor and ShortForm-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS). (13)

Ferramentas específicas para síndromes

Quanto aos questionários mais específicos, existem o Questionário de Impacto da Fibromialgia (14), Escala Fibromiálgica (15) e o Inventário de Sensibilização Central. (16) O Questionário de Impacto da Fibromialgia revisado (FIQR) foi criado em 1991 e modificado em 2009, e possui questões relacionadas às atividades do dia a dia, atividades profissionais e à intensidade dos principais sintomas. Seu escore pode variar de 0 a 100, onde 0 é ausência de impacto e 100 o maior impacto possível. (14)

A escala fibromiálgica (FS) também conhecida por Escala do Distress Polissintomático (PDS), é composta pela soma dos dois índices que compõem os Critérios Preliminares para o Diagnóstico da Fibromialgia (ACR2010/2011/2016), com o intuito de modificar dos critérios originais de 2011 para estudos epidemiológicos e acompanhamento clínico. Os dois índices são a Escala Generalizada de Dor e o Índice de Gravidade dos Sintomas. A FS varia de 0 a 31 e sugere que a fibromialgia seja uma entidade contínua e não categórica. (15) A avaliação da dor nociplástica em doenças reumáticas pode ser realizada através do Inventário de Sensibilização Central. Esse questionário é constituído por duas partes,  sendo que a parte A contém 25 afirmações que pontuadas através de escala Likert de 5 pontos. O escore total varia de zero a 100 pontos. A parte B avalia se o paciente já foi previamente diagnosticado com alguma síndrome de sensibilização central. (16)

O acompanhamento de pacientes com dor crônica, seja em ambiente de pesquisa como na prática clínica, pode utilizar questionários genéricos para avaliar a qualidade devida em saúde. Entre os possíveis questionários com esse fim, dois se destacam em frequência: Medical Outcomes Short-Form Health Survey (SF 36)17 e o Instrumento de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100). (18)

O SF-36 é composto por 8 escalas (capacidade funcional, aspectos físicos, vitalidade, dor, estado geral de saúde, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental). Cada escala pode ser pontuada entre de zero a cem, sendo que zero reflete o pior estado geral de saúde e cem, o melhor. (17)

O WHOQOL-100 é constituído por cem perguntas referentes a seis domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade/religiosidade/crenças pessoais. As questões são respondidas através de uma escala tipo Likert e cada escala também varia de 0 a 100. (18)

Outros questionários genéricos presentes na literatura são o Quality of Life Scale (QoL); Health Assessment Questionnaire (HAQ); Nottinghan Health Profile (NHP); European Quality of Life (Euroqol) e o Quality of Well-being Scale (QWB). (19) A extensão desses instrumentos e o tempo necessário para aplicá-los dificulta se uso na prática diária.

Considerações psicométricas e aplicabilidade

Independente destas escalas serem utilizadas para a avaliação multidimensional da dor ou específicas para algumas doenças ou qualidade de vida, há um desafio em comum que é a aplicabilidade.  Em geral o tempo para aplicação é maior e muitas vezes requer uma explicação detalhada ao paciente. Considerando-se que o tempo da consulta muitas vezes é menor do que o desejável, especialmente na medicina pública, introduzir essas escalas torna-se muito difícil. Em cenários onde o médico conta com outros profissionais da saúde que possam aplicar estes questionários, talvez se torne viável sua utilização.  Essa não é a realidade da maioria dos Reumatologistas.

Outra limitação é que a utilização das escalas multidimensionais requer, por parte dos pacientes, um nível cognitivo mínimo para o entendimento das questões. Nos países onde a realidade educacional é limitada, essa pode ser uma dificuldade difícil de se superar. 

Sintomas e comorbidades que frequentemente acompanham a dor crónica também apresentam suas próprias métricas. Devemos considerar seu uso quando essas características são marcantes em pacientes individuais e, às vezes, se sobressaem sobre o sintoma dor. Ainda quando uma abordagem direcionada para esses aspectos clínicos seja prioritário e, portanto, mereçam uma atenção especial.

Entre os sintomas que mais frequentemente acompanham a dor crônica, a fadiga se destaca. Em alguns pacientes, sua intensidade chega a ser o sintoma de maior impacto na qualidade de vida. (20) Assim, a quantificação desse sintoma é importante para a condução dos pacientes. Para tal medida, temos para a fadiga o Fatigue Severity Scale, Fatigue Questionnarie, Multidimensional Fatigue Inventory, Fatigue Impact Scale, Brief Fatigue Inventory entre outros. (21)

Para o sono temos Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Athens Insomnia Scale (AIS), Insomnia Severity Index (ISI), Mini-Sleep Questionnaire(MSQ), Jenkins Sleep Scale (JSS), Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ), SLEEP-50 Questionnaire e o Epworth Sleepiness Scale (ESS). (22)

A associação entre depressão, ansiedade e dor está bem estabelecida na literatura. Para a avaliação da depressão podemos citar o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ), Hamilton Rating Scale for Depression (HRS), Beck Depression Inventory e a Zung Self- Rating Depression Scale. (18) Para a avaliação da ansiedade temos a Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD7), Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS) e Beck Anxiety Inventory, entre outros. (23-26)

Outro aspecto emocional frequentemente citado como envolvido nas síndromes de dor crônica com mecanismo nocioplástico é a catastrofização. Essa condição também pode ser medida por questionários específicos, tais como a Pain Catastrophyzing Scale. (27) Um aspecto final a ser comentado é a necessidade que todos esses questionários

tenham suas qualidades aferidas durante o seu processo de criação. Espera-se desses questionários que tenham validade de conteúdo, consistência interna, reprodutibilidade e responsividade. (28,29) A lém disso, o uso em países diferentes requer um processo de tradução padronizado bem como adaptação cultural. (30)